Służba zdrowia - rokowania nie są pomyślne

Nieskuteczna terapia

JANUSZ A. MAJCHEREK

Protesty pracowników służby zdrowia oraz powszechne niezadowolenie aktualnych  i potencjalnych pacjentów,  to główne elementy sytuacji  na rynku usług medycznych  w dwa lata po jego formalnym ustanowieniu. Można ten stan zmienić, ale nie przez odwrót  od rynku, lecz dzięki jego rozwojowi.

Reforma systemu ochrony zdrowia przyniosła rozczarowanie i wywołała napięcia, bowiem nie usunęła najdotkliwszych wad poprzedniego modelu, ani nie spełniła warunków osiągnięcia efektywności nowego. Najważniejsze były dwie zamierzone zmiany: wprowadzenie indywidualnego ubezpieczenia na wypadek choroby, zamiast bezpośredniego finansowania kosztów leczenia z budżetu, oraz dopuszczenie konkurencji między placówkami medycznymi, rywalizującymi o pacjentów i idące za nimi pieniądze z instytucji ubezpieczających. W ten sposób refundacja kosztów opieki medycznej miała się oprzeć na czytelnym i racjonalnym rachunku ekonomicznym, według reguł przypominających funkcjonowanie ubezpieczeń w innych dziedzinach (majątkowych, samochodowych itd.). Kasy chorych miały pełnić rolę podobną do towarzystw ubezpieczeniowych, gromadzących składki klientów i wypłacających im "odszkodowania", czyli pokrywających rachunki za usługi medyczne, do skorzystania z których zmusiła ich choroba.

Reglamentacja  zamiast konkurencji

System zawiódł z dwóch przede wszystkim powodów. Po pierwsze, okazało się, że pieniądze wcale nie idą za pacjentem, lecz są przydzielane na podstawie odgórnych uzgodnień, czyli kontraktów zawieranych między kasami chorych a placówkami medycznymi. W ten sposób zostały w praktyce utrzymane limity, czyli reglamentacja usług medycznych, jak w dawnym systemie. Tyle tylko, że wówczas była ona wynikiem "bezpłatności". Wszystko, co otrzymujemy bez zapłaty lub po zaniżonej cenie, musi być reglamentowane, co w czasach PRL potwierdziło się wielokrotnie i na różne sposoby. Nowy system miał jednak znieść "bezpłatność" i gwarantować adekwatną zapłatę za wykonane usługi. W tej sytuacji limitowanie opieki medycznej stało się niezrozumiałe.

Po drugie, sztywne kontrakty udaremniły konkurencję między usługodawcami i utrzymały "urawniłowkę" w zakresie ich finansowania, co uniemożliwiło wywołanie rywalizacji i idącej za nią poprawy efektywności pracy. Placówek się w zasadzie nie likwiduje, ale niemal wszystkie mają za mało pieniędzy.

Progi i bariery

Są dwa powody faktycznego złamania zasady "pieniądz idzie za pacjentem", czyli swobodnego wyboru usługodawcy oraz nieograniczonego korzystania z jego oferty, i zastąpienia jej kontraktowym limitowaniem.

Pierwszy to zamiar zapobieżenia największemu ryzyku w każdej działalności ubezpieczeniowej - wyłudzaniu świadczeń. Jego groźba jest o tyle realna, że w przypadku ubezpieczeń zdrowotnych  mamy do czynienia ze wspólnym interesie pacjentów i lekarzy. Jedni chętnie skorzystają z szerokiej oferty usług zdrowotnych, natomiast drudzy ochoczo się ich podejmą, wystawiając stosowne rachunki.

Drugim powodem administracyjnego limitowania i dystrybuowania usług medycznych jest podległość publicznych placówek opieki zdrowotnej samorządom terytorialnym, co wkomponowuje je w układ lokalnych powiązań i interesów stwarzających ochronę przed konkurencją. Układ jest rozbudowany ponieważ członkowie kas chorych są desygnowani również przez władze samorządowe.

W rezultacie niemal wszyscy mają pieniędzy po równo, ale każdemu ich brakuje. Rodzi się niedostatek usług medycznych dla rzeczywiście potrzebujących i pieniędzy dla rzetelnie je świadczących. Wyłudzeniom to zaś nie zapobiega, o czym świadczy ogromna liczba zwolnień chorobowych i lawinowo narastające koszty refundacji lekarstw. Choć oferta publicznych zakładów opieki zdrowotnej jest nieadekwatna do potrzeb (np. zmniejszająca się liczba ciąż i urodzeń powoduje spadek zapotrzebowania na usługi ginekologiczno-położnicze i pediatryczne, a rosnący wiek pacjentów wywołuje popyt na usługi geriatryczne i pielęgnacyjno-opiekuńcze), restrukturyzacja postępuje ślamazarnie. W rezultacie uzyskanie usług przez pacjentów jest utrudnione, oferta tych usług nieadekwatna do potrzeb, a środki finansowe dla usługodawców zbyt małe, bo w dużej części marnowane.

Leczenie objawowe

Świadomość objawów jest jednak nieporównanie bardziej powszechna niż zrozumienie przyczyn, dlatego proponowane środki zaradcze są na ogół chybione i nieskuteczne. Mówiąc językiem medycznym, mylna diagnoza prowadzi do niewłaściwej terapii.

Podstawowe, i najprostsze z ordynowanych, lekarstwo, to podniesienie składki ubezpieczeniowej. Z góry można jednak przewidzieć, że skierowanie większej ilości pieniędzy w niezrestrukturyzowany system i bez racjonalnych kryteriów rozdziału nie przyniesie poprawy jego efektywności. Ostatnio podniesiono składkę o 0,25 proc., co ma dać dodatkowo ok. 800 mln zł, lecz budżetowi dysponenci tej kwoty zastrzegają, że to nie ułatwi pacjentom dotarcia do lekarzy ani nie podniesie wynagrodzeń personelu. Czy jest taka kwota, która usatysfakcjonowałaby jednych i drugich? Wątpliwe. Zarówno zapotrzebowanie na usługi medyczne i paramedyczne, jak oczekiwania płacowe pracowników służby zdrowia nie są przecież limitowane i nie mają górnej granicy. Społeczeństwo nie jest natomiast świadome, że każde zwiększenie transferu środków do sektora medycznego oznacza równoważny deficyt w budżecie państwa, co wymaga oszczędności w innych dziedzinach, podniesienia podatków lub zwiększenia długu publicznego, czyli przerzucenia kosztów takiej operacji na przyszłe pokolenia.

Idący po władzę SLD, a przynajmniej jego lider, zapowiada rozważenie likwidacji kas chorych, podobne sugestie formułowane są w PSL. To chwytliwe hasło, bo zdołano społeczeństwu przedstawić te instytucje jako kosztowne i marnotrawne. Wynagrodzenia pracowników i koszty siedzib kas chorych mogą rzeczywiście budzić kontrowersje czy nawet oburzenie, lecz nie mają znaczenia ekonomicznego, stanowiąc 1 - 2 proc. wszystkich wydatków na finansowanie systemu ochrony zdrowia w Polsce. Oszczędności na nich dokonane nie zmieniłyby sytuacji całej branży, bo wyniosłyby mniej niż połowę kwoty spodziewanej w przyszłym roku z podniesienia składki o 0,25 proc. Wezwania do likwidacji kas chorych są równie demagogiczne i populistyczne, jak żądania likwidacji innych instytucji publicznych, na czele z parlamentem i samorządami lokalnymi, również bulwersującymi część obywateli płacami, dietami czy siedzibami. Zlikwidować można, tylko co w zamian? Czy zamiast kas chorych powołać jakąś centralną instytucję do dystrybucji środków, a może wrócić do finansowania bezpośrednio z budżetu, jak dawniej, z całą korupcyjną otoczką?

Unia Wolności proponuje oddanie opieki zdrowotnej w gestię samorządów. To jeszcze bardziej wplotłoby placówki medyczne i osoby za nie odpowiedzialne w sieć lokalnych interesów, całkowicie już unicestwiając szanse na zdrową konkurencję i poprawę efektywności. Trudno wskazać korzyści, jakie mogliby z tego odnieść pacjenci.

Niektórzy proponują więc ten układ interesów osłabić przez odebranie samorządom prawa powoływania członków kas chorych i powierzenie ich wyboru samym pacjentom. Można się jednak obawiać, że wybory do kas chorych skończyłyby się klapą wynikającą ze znikomej frekwencji, która ułatwiłaby manipulacje. Zresztą rozważano taki wariant we wstępnych pracach nad reformą, ale porzucono go ze względu między innymi na te zastrzeżenia i niebezpieczeństwa.

Lekarstwo musi być bolesne

Czy więc z impasu, w jakim znalazła się reforma służby zdrowia, nie ma wyjścia? Zapewne jest, lecz wymaga ponownego rozważenia dwóch zaniechanych lub zablokowanych elementów reformy: współodpłatności pacjentów za niektóre usługi medyczne oraz działalności komercyjnych ubezpieczeń zdrowotnych.

Bez obciążenia pacjentów częścią kosztów opieki medycznej trudno będzie powstrzymać, a przede wszystkim zaspokoić rosnące żądania dotyczące ilości i jakości świadczeń oraz lawinowo narastające wydatki. W Polsce przyjęto założenie, że podstawowe usługi medyczne mają być gwarantowane "za darmo", czyli dla pacjenta bezpłatnie. Tymczasem prawie każdego stać na częściowe przynajmniej pokrycie kosztów leczenia przeziębienia, które nie jest groźną chorobą, natomiast prawie nikogo nie stać na sfinansowanie nieporównanie droższego zabiegu na otwartym sercu czy przeszczepu, bez którego niechybnie umrze. Na tę sprzeczność bezskutecznie zwracał uwagę podczas debaty konstytucyjnej ówczesny senator Zbigniew Religa. Nikt przecież nie wymusza i prawie nikt nie dokonuje zbędnych lub fikcyjnych zabiegów operacyjnych (pomijając operacje plastyczne), natomiast wyłudzenia, nadużycia i marnotrawstwo szerzą się przy okazji zwykłych, rutynowych i masowych porad lekarskich, krótkotrwałych zwolnień chorobowych czy bezpłatnych recept. Współfinansowanie ich przez pacjentów zmniejszyłoby te obciążenia w dwójnasób, bowiem oprócz przysporzenia dodatkowych środków ograniczyłoby rozmiary oszustw i nadużyć.

Podobne efekty dałoby dopuszczenie komercyjnych ubezpieczeń zdrowotnych, czyli prywatnych kas chorych. Na pewno wymusiłyby większą efektywność gospodarowania powierzonymi im środkami i pracy placówek medycznych, a ponadto skłoniły klientów do wpłacania większych składek w zamian za gwarancje lepszych usług.

Współfinansowanie standardowych usług medycznych przez pacjentów zostało jednak odrzucone, a dopuszczenie działalności prywatnych kas chorych odroczone.  Pierwsze rozwiązanie byłoby zapewne trudne do przeprowadzenia bez społecznych protestów, ale cała reforma wywołuje dziś opory, i tak więc trzeba sobie będzie z nimi poradzić. Natomiast prywatne ubezpieczenia zdrowotne mają społeczne przyzwolenie, co pokazał niedawny sondaż, są jednak sabotowane przez polityków, którzy najwyraźniej boją się konkurencji dla publicznych kas chorych, obsadzonych przez swoich partyjnych komilitonów. Na zwiększenie środków i poprawę efektywności w służbie zdrowia trudno więc, w obliczu tych faktów i tendencji, liczyć.


#### SUMMARIES ####
#### SUMMARY START ####
87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318 319 320 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 373 374 375 1387 1388 1389 1390 1391 1392 1393 1394 1395 1396 1397 1398 1399 1400 1401 1402 1403 1404 1405 1406 1407 1408 1409 1410 1411 1412 1413 1414 1415 1416 1417 1418 1419 1420 1421 1422 1423 1424 1425 1426 1427 1428 1429 1430 1431 1432 1433 1434 1435 1436 1437 1438 1439 1440 1441 1442 1443 1444 1445 1446 1447 1448 1449 1450 1451 1452 1453 1454 1455 1456 1457 1458 1459 1460 1461 1462 1463 1464 1465 1466 1467 1468 1469 1470 1471 1472 1473 1474 1475 1476 1477 1478 1479 1480 1481 1482 1483 1484 1485 1486 1487 1488 1489 1490 1491 1492 1493 1494 1495 1496 1497 1498 1499 1500 1501 1502 1503 1504 1505 1506 1507 1508 1509 1510 1511 1512 1513 1514 1515 1516 1517 1518 1519 1520 1521 1522 1523 1524 1525 1526 1527 1528 1529 1530 1531 1532 1533 1534 1535 1536 1537 1538 1539 1540 1541 1542 1543 1544 1545 1546 1547 1548 1549 1550 1551 1552 1553 1554 1555 1556 1557 1558 1559 1560 1561 1562 1563 1564 1565 1566 1567 1568 1569 1570 1571 1572 1573 1574 1575 1576 1577 1578 1579 1580 1581 1582 1583 1584 1585 1586 1587 1588 1589 1590 1591 1592 1593 1594 1595 1596 1597 1598 1599 1600 1601 1602 1603 1604 1605 1606 1607 1608 1609 1610 1611 1612 1613 1614 1615 1616 1617 1618 1619 1620 1621 1622 1623 1624 1625 1626 1627 1628 1629 1630 1631 1632 1633 1634 2123 2124 2125 2126 2127 2128 2129 2130 2131 2132 2133 2134 2135 2136 2137 2138 2139 2140 2141 2142 2143 2144 2145 2146 2147 2148 2149 2150 2151 2152 2153 2154 2155 2156 2157 2158 2159 2160 2161 2162 2163 2164 2165 2166 2167 2168 2169 2170 2171 2172 2173 2174 2175 2176 2177 2178 2179 2180 2181 2182 2183 2184 2185 2186 2187 2188 2189 2190 2191 2192 2193 2194 2195 2196 2197 2198 2199 2200 2201 2202 2203 2204 2205 2206 2207 2208 2209 2210 2211 2212 2213 2214 2215 2216 2217 2218 2219 2220 2221 2222 2223 2224 2225 2226 2227 2228 2229 2230 2231 2232 2233 2234 2235 2236 2237 2238 2239 2240 2241 2242 2243 2244 2245 2246 2247 2248 2249 2250 2251 2252 2253 2254 2255 2256 2257 2258 2259 2260 2261 2262 2263 2264 2265 2266 2267 2268 2269 2270 2271 2272 2273 2274 2275 2276 2277 2278 2279 2280 2281 2282 2283 2284 2285 2286 2287 2288 2289 2290 2291 2292 2293 2294 2295 2296 2297 2298 2299 2300 2301 2302 2303 2304 2305 2306 2307 2308 2309 2310 2311 2312 2313 2314 2315 2316 2317 2318 2319 2320 2321 2322 2323 2324 2325 2326 2327 2328 2329 2330 2331 2332 2333 2435 2436 2437 2438 2439 2440 2441 2442 2443 2444 2445 2446 2447 2448 2449 2450 2451 2452 2453 2454 2455 2456 2457 2458 2459 2460 2461 2462 2463 2464 2465 2466 2467 2468 2469 2470 2471 2472 2473 2474 2475 2476 2477 2478 2479 2480 2481 2482 2483 2484 2485 2486 2487 2488 2489 2490 2491 2492 2493 2494 2495 2496 2497 2498 2499 2500 2501 2502 2503 2504 2505 2506 2637 2640 2641 2642 2643 2644 2645 2646 2647 2648 2649 2650 2651 2652 2653 2654 2655 2656 2657 2658 2659 2660 2661 2662 2663 2664 2665 2666 2667 2668 2669 2670 2671 2672 2673 2674 2675 2676 2677 2678 2679 2680 2681 2682 2683 2684 2685 2686 2687 2688 2689 2690 2691 2692 2693 2694 2695 2696 2697 2698 2699 2700 2701 2702 2703 2704 2705 2706 2707 2708 2709 2710 2711 2712 2713 2714 2715 2716 2717 2718 2719 2720 2721 2722 2723 2724 2725 2726 2727 2728 2729 2730 2731 2732 2733 2734 2735 2736 2737 2738 2739 2740 2741 2742 2743 2744 2745 2746 2747 2748 2749 2750 2751 2752 2753 2754 3026 3027 3028 3029 3030 3031 3032 3033 3034 3035 3036 3037 3038 3039 3040 3041 3042 3043 3044 3045 3046 3047 3048 3049 3050 3051 3052 3053 3054 3055 3056 3057 3058 3059 3060 3061 3062 3063 3064 3065 3066 3067 3068 3069 3070 3071 3072 3073 3074 3075 3076 3077 3078 3079 3080 3081 3082 3083 3084 3085 3086 3087 3088 3089 3090 3091 3092 3093 3094 3095 3096 3097 3098 3099 3100 3101 3102 3103 3104 3105 3106 3107 3108 3109 3110 3111 3112 3113 3114 3115 3116 3117 3118 3119 3120 3121 3122 3123 3124 3125 3126 3127 3128 3129 3130 3131 3132 3133 3134 3135 3136 3137 3138 3139 3140 3141 3142 3143 3144 3145 3146 3147 3148 3149 3150 3151 3152 3153 3154 3155 3156 3157 3158 3159 3160 3161 3162 3163 3164 3165 3166 3167 3168 3169 3170 3171 3172 3173 3174 3175 3176 3177 3178 3179 3180 3181 3182 3183 3283 3284 3390 3391 3392 3393 3394 3395 3396 3397 3398 3399 3400 3401 3402 3403 3404 3405 3406 3407 3408 3409 3410 3411 3412 3413 3414 3415 3416 3417 3418 3419 3420 3421 3422 3423 3424 3425 3426 3427 3428 3429 3430 3431 3432 3433 3434 3435 3436 3437 3438 3439 3440 3441 3442 3443 3444 3445 3446 3447 3448 3449 3450 3451 3452 3453 3454 3455 3456 3457 3458 3459 3460 3461 3462 3463 3464 3465 3466 3467 4260 4261 4262 4263 4264 4265 4266 4267 4268 4269 4270 4271 4272 4273 4274 4275 4276 4277 4278 4279 4280 4281 4282 4283 4284 4285 4286 4287 4288 4289 4290 4291 4292 4293 4294 4295 4296 4297 4298 4299 4300 4301 4302 4303 4304 4305 4306 4307 4308 4309 4310 4311 4312 4313 4314 4315 4316 4317 4318 4319 4320 4321 4322 4323 4324 4325 4326 4327 4328 4329 4330 4331 4332 4333 4334 4335 4336 4337 4338 4339 4340 4341 4342 4343 4344 4345 4346 4347 4348 4349 4350 4351 4352 4353 4354 4355 4356 4357 4358 4359 4360 4361 4362 4363 4364 4365 4366 4367 4368 4369 4370 4371 4372 4373 4374 4375 4376 4377 4378 4379 4380 4381 4382 4383 4384 4385 4386 4387 4388 4389 4390 4391 4392 4393 4394 4395 4396 4397 4398 4399 4400 4401 4402 4403 4404 4405 4406 4407 4408 4409 4410 4411 4412 4413 4414 4415 4416 4417 4418 4419 4420 4421 4422 4423 4501 4502 4503 4504 4505 4506 4507 4508 4509 4510 4511 4512 4513 4514 4515 4516 4517 4518 4519 4520 4521 4522 4523 4524 4525 4526 4527 4528 4529 4530 4531 4532 4533 4534 4535 4536 4537 4538 4539 4540 4541 4542 4543 4544 4545 4546 4547 4548 4549 4550 4551 4552 4553 4554 4555 4556 4557 4558 4559 4560 4561 4562 4563 4564 4565 4566 4567 4568 4569 4570 4571 4572 4573 4574 4575 4576 4577 4578 4579 4580 4581 4582 4583 4584 4585 4586 4587 4588 4589 4590 4591 4592 4593 4594 4595 4596 4597 4598 4599 4600 4601 4602 4603 4604 4605 4606 4607 4608 4609 4610 4611 4612 4613 4614 4615 4616 4617 4618 4619 4620 4621 4622 4623 4624 4625 4626 4627 4628 4629 4630 4631 4632 4633 4634 4635 4636 4637 4638 4639 4640 4641 4642 4643 4644 4645 4646 4647 4648 4649 4650 4651 4652 4653 4654 4655 4656 4657 4658 4659 4660 4661 4662 4663 4664 4665 4666 4667 4668 4669 4670 4671 4672 4673 4674 4675 4676 4677 4678 4679 4680 4681 4682 4683 4684 4685 4686 4687 4688 4689 4690 4691 4692 4693 4694 4695 4696 4697 4698 4699 4700 4701 4702 4703 4704 4705 4706 4707 4708 4709 4710 4711 4712 4713 4714 4715 4716 4717 4718 4719 4720 4721 4722 4723 4724 4725 4726 4727 4728 4729 4730 4731 4732 4733 4734 4735 4736 4737 4738 4739 4740 4741 4742 4743 4744 4745 4746 4747 4748 4749 4750 4751 4752 4753 4754 4755 4756 4757 4758 4759 4760 4761 4762 4763 4764 4765 4766 4767 4768 4769 4770 4771 4772 4773 4774 4775 4776 4777 4778 4779 4780 4781 7471 7472 7473 7474 7475 7476 7477 7478 7479 7480 7481 7482 7483 7484 7485 7486 7487 7488 7489 7490 7491 7492 7493 7494 7495 7496 7497 7498 7499 7500 7501 7502 7503 7504 7505 7506 7507 7508 7509 7510 7511 7512 7513 7514 7515 7516 7517 7518 7519 7520 7521 7522 7523 7524 7525 7526 7527 7528 7529 7530 7531 7532 7533 7534 7535 7536 7537 7538 7539 7540 7541 7542 7543 7544 7545 7546 7547 7548 7549 7550 7551 7552 7553 7554 7555 7556 7557 7558 7559 7560 7561 7562 7563 7564 7565 7566 7567 7568 7569 7570 7571 7572 7573 7574 7575 7576 7577 7578 7579 7580 7581 7582 7583 7584 7585 7586 7587 7588 7589 7590 7591 7592 7593 7594 7595 7596 7597 7598 7599 7600 7601 7602 7603 7604 7605 7606 7607 7608 7609 7610 7611 7612 7613 7614 7615 7616 7617 7618 7619 7620 7621 7622 7623 7624 7625 7626 7627 7628 7629 7630 7631 7632 7633 7634 7635 7636 7637 7638 7639 7640 7641 7642 7643 7644 7645 7646 7647 7648 7649 7650 7651 7652 7653 7654 7655 7656 7657 7658 7659 7660 7661 7662 7663 7664 7665 7666 7667 7668 7669 7670 7671 7672 7673 7674 7675 7676 7677 7678 7679 7680 7681 7682 7683 7684 7685 7686 7687 7688 7689 7690 7691 7692 7693 7694 7695 7696 7697 7698 7699 7700 7701 7702 7703 7704 7705 7706 7707 7708 7709 7710 7711 7712 7713 7714 7715 7716 7717 7718 7719 7720 7721 7722 7723 7724 7725 7726 7727 7728 7729 7730 7731 7732 7733 7734 7735 7736 7737 7738 7739 7740 7741 7742 7743 7744 7745 7746 7747 7748 7749 7750 7751 7752 7753 7754 7755 7756 7757 7758 7759 7760 7761 7762 7763 7764 7770 9271 9272 9273 9274 9275 9276 9277 9278 9279 9280 9281 9282 9283 9284 9285 9286 9287 9288 9289 9290 9291 9292 9293 9294 9295 9296 9297 9298 9299 9300 9301 9302 9303 9304 9305 9306 9307 9308 9309 9310 9311 9312 9313 9314 9315 9316 9317 9318 9319 9320 9321 9322 9323 9324 9325 9326 9327 9328 9329 9330 9331 9332 9333 9334 9335 9336 9337 9338 9339 9340 9341 9342 9343 9344 9345 9346 9347 9348 9349 9350 9351 9352 9353 9354 9355 9356 9357 9358 9359 9360 9361 9362 9363 9364 9365 9366 9367 9368 9369 9370 9371 9372 9373 9374 9375 9376 9377 9378 9379 9380 9381 9382 9383 9384 9385 9386 9387 9388 9389 9390 9391 9392 9393 9394 9395 9396 9397 9398 9399 9400 9401 9402 9403 9404 9405 9406 9407 9408 9409 9410 9411 9412 9413 9414 9415 9416 9417 9418 9419 9420 9421 9422 9423 
#### SUMMARY END ####
#### SUMMARY START ####
87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318 319 320 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 373 374 375 1387 1388 1389 1390 1391 1392 1393 1394 1395 1396 1397 1398 1399 1400 1401 1402 1403 1404 1405 1406 1407 1408 1409 1410 1411 1412 1413 1414 1415 1416 1417 1418 1419 1420 1421 1422 1423 1424 1425 1426 1427 1428 1429 1430 1431 1432 1433 1434 1435 1436 1437 1438 1439 1440 1441 1442 1443 1444 1445 1446 1447 1448 1449 1450 1451 1452 1453 1454 1455 1456 1457 1458 1459 1460 1461 1462 1463 1464 1465 1466 1467 1468 1469 1470 1471 1472 1473 1474 1475 1476 1477 1478 1479 1480 1481 1482 1483 1484 1485 1486 1487 1488 1489 1490 1491 1492 1493 1494 1495 1496 1497 1498 1499 1500 1501 1502 1503 1504 1505 1506 1507 1508 1509 1510 1511 1512 1513 1514 1515 1516 1517 1518 1519 1520 1521 1522 1523 1524 1525 1526 1527 1528 1529 1530 1531 1532 1533 1534 1535 1536 1537 1538 1539 1540 1541 1542 1543 1544 1545 1546 1547 1548 1549 1550 1551 1552 1553 1554 1555 1556 1633 1634 2123 2124 2125 2126 2127 2128 2129 2130 2131 2132 2133 2134 2135 2136 2137 2138 2139 2140 2141 2142 2143 2144 2145 2146 2147 2148 2149 2150 2151 2152 2153 2154 2155 2156 2157 2158 2159 2160 2161 2162 2163 2164 2165 2166 2167 2168 2169 2170 2171 2172 2173 2174 2175 2176 2177 2178 2179 2180 2181 2182 2183 2184 2185 2186 2187 2188 2189 2190 2191 2192 2193 2194 2195 2196 2197 2198 2199 2200 2201 2202 2203 2204 2205 2206 2207 2208 2209 2210 2211 2212 2213 2214 2215 2216 2217 2218 2219 2220 2221 2222 2223 2224 2225 2226 2227 2228 2229 2230 2231 2232 2233 2234 2235 2236 2237 2238 2239 2240 2241 2242 2243 2244 2245 2246 2247 2248 2249 2250 2251 2252 2253 2254 2255 2256 2257 2258 2259 2260 2261 2262 2263 2264 2265 2266 2267 2268 2269 2270 2271 2272 2273 2274 2275 2276 2277 2278 2279 2280 2281 2282 2283 2284 2285 2286 2287 2288 2289 2290 2291 2292 2293 2294 2295 2296 2297 2298 2299 2300 2301 2302 2303 2304 2305 2306 2307 2308 2309 2310 2311 2312 2313 2314 2315 2316 2317 2318 2319 2320 2321 2322 2323 2324 2325 2326 2327 2328 2329 2330 2331 2332 2333 2435 7472 7473 7474 7480 7481 7482 7483 7484 7485 7486 7487 7488 7489 7490 7491 7492 7493 7494 7495 7496 7497 7498 7499 7500 7501 7502 7503 7504 7505 7506 7507 7508 7509 7510 7511 7512 7513 7514 7515 7516 7517 7518 7519 7520 7521 7522 7523 7524 7525 7526 7527 7528 7529 7530 7531 7532 7533 7534 7535 7536 7537 7538 7539 7540 7541 7542 7543 7544 7545 7546 7547 7548 7549 7550 7551 7552 7553 7554 7555 7556 7557 7558 7559 7560 7561 7562 7563 7564 7565 7566 7567 7568 7569 7570 7571 7572 7573 7574 7575 7576 7577 7578 7579 7580 7581 7582 7583 7584 7585 7586 7587 7588 7589 7590 7591 7592 7593 7594 7595 7596 7597 7598 7599 7600 7601 7602 7603 7604 7605 7606 7607 7608 7609 7610 7611 7612 7613 7614 7615 7616 7617 7618 7619 7620 7621 7622 7623 7624 7625 7626 7627 7628 7629 7630 7631 7632 7633 7634 7635 7636 7637 7638 7639 7640 7641 7642 7643 7644 7645 7646 7647 7648 7649 7650 7651 7652 7653 7654 7655 7656 7657 7658 7659 7660 7661 7662 7663 7664 7665 7666 7667 7668 7669 7670 7671 7672 7673 7674 7675 7676 7677 7678 7679 7680 7681 7682 7683 7684 7685 7686 7687 7688 7689 7690 7691 7692 7693 7694 7695 7696 7697 7698 7699 7700 7701 7702 7703 7704 7705 7706 7707 7708 7709 7710 7711 7712 7713 7714 7715 7716 7717 7718 7719 7720 7721 7722 7723 7724 7725 7726 7727 7728 7729 7730 7731 7732 7733 7734 7735 7736 7737 7738 7739 7740 7741 7742 7743 7744 7745 7746 7747 7748 7749 7750 7751 7752 7753 7754 7755 7756 7757 7758 7759 7760 7761 7762 7763 7764 7770 
#### SUMMARY END ####
#### SUMMARY START ####
87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318 319 320 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 373 374 375 1387 1388 1389 1390 1391 1392 1393 1394 1395 1396 1397 1398 1399 1400 1401 1402 1403 1404 1405 1406 1407 1408 1409 1410 1411 1412 1413 1414 1415 1416 1417 1418 1419 1420 1421 1422 1423 1424 1425 1426 1427 1428 1429 1430 1431 1432 1433 1434 1435 1436 1437 1438 1439 1440 1441 1442 1443 1444 1445 1446 1447 1448 1449 1450 1451 1452 1453 1454 1455 1456 1457 1458 1459 1460 1461 1462 1463 1464 1465 1466 1467 1468 1469 1470 1471 1472 1473 1474 1475 1476 1477 1478 1479 1480 1481 1482 1483 1484 1485 1486 1487 1488 1489 1490 1491 1492 1493 1494 1495 1496 1497 1498 1499 1500 1501 1633 1634 2123 2124 2125 2126 2127 2128 2129 2130 2131 2132 2133 2134 2135 2136 2137 2138 2139 2140 2141 2142 2143 2144 2145 2146 2147 2148 2149 2150 2151 2152 2153 2154 2155 2156 2157 2158 2159 2160 2161 2162 2163 2164 2165 2166 2167 2168 2169 2170 2171 2172 2173 2174 2175 2176 2177 2178 2179 2180 2181 2182 2183 2184 2185 2186 2187 2188 2189 2190 2191 2192 2193 2194 2332 2333 
#### SUMMARY END ####
