Służba zdrowia - rokowania nie są pomyślne

Nieskuteczna terapia

JANUSZ A. MAJCHEREK

Protesty pracowników służby zdrowia oraz powszechne niezadowolenie aktualnych  i potencjalnych pacjentów,  to główne elementy sytuacji  na rynku usług medycznych  w dwa lata po jego formalnym ustanowieniu. Można ten stan zmienić, ale nie przez odwrót  od rynku, lecz dzięki jego rozwojowi.

Reforma systemu ochrony zdrowia przyniosła rozczarowanie i wywołała napięcia, bowiem nie usunęła najdotkliwszych wad poprzedniego modelu, ani nie spełniła warunków osiągnięcia efektywności nowego. Najważniejsze były dwie zamierzone zmiany: wprowadzenie indywidualnego ubezpieczenia na wypadek choroby, zamiast bezpośredniego finansowania kosztów leczenia z budżetu, oraz dopuszczenie konkurencji między placówkami medycznymi, rywalizującymi o pacjentów i idące za nimi pieniądze z instytucji ubezpieczających. W ten sposób refundacja kosztów opieki medycznej miała się oprzeć na czytelnym i racjonalnym rachunku ekonomicznym, według reguł przypominających funkcjonowanie ubezpieczeń w innych dziedzinach (majątkowych, samochodowych itd.). Kasy chorych miały pełnić rolę podobną do towarzystw ubezpieczeniowych, gromadzących składki klientów i wypłacających im "odszkodowania", czyli pokrywających rachunki za usługi medyczne, do skorzystania z których zmusiła ich choroba.

Reglamentacja  zamiast konkurencji

System zawiódł z dwóch przede wszystkim powodów. Po pierwsze, okazało się, że pieniądze wcale nie idą za pacjentem, lecz są przydzielane na podstawie odgórnych uzgodnień, czyli kontraktów zawieranych między kasami chorych a placówkami medycznymi. W ten sposób zostały w praktyce utrzymane limity, czyli reglamentacja usług medycznych, jak w dawnym systemie. Tyle tylko, że wówczas była ona wynikiem "bezpłatności". Wszystko, co otrzymujemy bez zapłaty lub po zaniżonej cenie, musi być reglamentowane, co w czasach PRL potwierdziło się wielokrotnie i na różne sposoby. Nowy system miał jednak znieść "bezpłatność" i gwarantować adekwatną zapłatę za wykonane usługi. W tej sytuacji limitowanie opieki medycznej stało się niezrozumiałe.

Po drugie, sztywne kontrakty udaremniły konkurencję między usługodawcami i utrzymały "urawniłowkę" w zakresie ich finansowania, co uniemożliwiło wywołanie rywalizacji i idącej za nią poprawy efektywności pracy. Placówek się w zasadzie nie likwiduje, ale niemal wszystkie mają za mało pieniędzy.

Progi i bariery

Są dwa powody faktycznego złamania zasady "pieniądz idzie za pacjentem", czyli swobodnego wyboru usługodawcy oraz nieograniczonego korzystania z jego oferty, i zastąpienia jej kontraktowym limitowaniem.

Pierwszy to zamiar zapobieżenia największemu ryzyku w każdej działalności ubezpieczeniowej - wyłudzaniu świadczeń. Jego groźba jest o tyle realna, że w przypadku ubezpieczeń zdrowotnych  mamy do czynienia ze wspólnym interesie pacjentów i lekarzy. Jedni chętnie skorzystają z szerokiej oferty usług zdrowotnych, natomiast drudzy ochoczo się ich podejmą, wystawiając stosowne rachunki.

Drugim powodem administracyjnego limitowania i dystrybuowania usług medycznych jest podległość publicznych placówek opieki zdrowotnej samorządom terytorialnym, co wkomponowuje je w układ lokalnych powiązań i interesów stwarzających ochronę przed konkurencją. Układ jest rozbudowany ponieważ członkowie kas chorych są desygnowani również przez władze samorządowe.

W rezultacie niemal wszyscy mają pieniędzy po równo, ale każdemu ich brakuje. Rodzi się niedostatek usług medycznych dla rzeczywiście potrzebujących i pieniędzy dla rzetelnie je świadczących. Wyłudzeniom to zaś nie zapobiega, o czym świadczy ogromna liczba zwolnień chorobowych i lawinowo narastające koszty refundacji lekarstw. Choć oferta publicznych zakładów opieki zdrowotnej jest nieadekwatna do potrzeb (np. zmniejszająca się liczba ciąż i urodzeń powoduje spadek zapotrzebowania na usługi ginekologiczno-położnicze i pediatryczne, a rosnący wiek pacjentów wywołuje popyt na usługi geriatryczne i pielęgnacyjno-opiekuńcze), restrukturyzacja postępuje ślamazarnie. W rezultacie uzyskanie usług przez pacjentów jest utrudnione, oferta tych usług nieadekwatna do potrzeb, a środki finansowe dla usługodawców zbyt małe, bo w dużej części marnowane.

Leczenie objawowe

Świadomość objawów jest jednak nieporównanie bardziej powszechna niż zrozumienie przyczyn, dlatego proponowane środki zaradcze są na ogół chybione i nieskuteczne. Mówiąc językiem medycznym, mylna diagnoza prowadzi do niewłaściwej terapii.

Podstawowe, i najprostsze z ordynowanych, lekarstwo, to podniesienie składki ubezpieczeniowej. Z góry można jednak przewidzieć, że skierowanie większej ilości pieniędzy w niezrestrukturyzowany system i bez racjonalnych kryteriów rozdziału nie przyniesie poprawy jego efektywności. Ostatnio podniesiono składkę o 0,25 proc., co ma dać dodatkowo ok. 800 mln zł, lecz budżetowi dysponenci tej kwoty zastrzegają, że to nie ułatwi pacjentom dotarcia do lekarzy ani nie podniesie wynagrodzeń personelu. Czy jest taka kwota, która usatysfakcjonowałaby jednych i drugich? Wątpliwe. Zarówno zapotrzebowanie na usługi medyczne i paramedyczne, jak oczekiwania płacowe pracowników służby zdrowia nie są przecież limitowane i nie mają górnej granicy. Społeczeństwo nie jest natomiast świadome, że każde zwiększenie transferu środków do sektora medycznego oznacza równoważny deficyt w budżecie państwa, co wymaga oszczędności w innych dziedzinach, podniesienia podatków lub zwiększenia długu publicznego, czyli przerzucenia kosztów takiej operacji na przyszłe pokolenia.

Idący po władzę SLD, a przynajmniej jego lider, zapowiada rozważenie likwidacji kas chorych, podobne sugestie formułowane są w PSL. To chwytliwe hasło, bo zdołano społeczeństwu przedstawić te instytucje jako kosztowne i marnotrawne. Wynagrodzenia pracowników i koszty siedzib kas chorych mogą rzeczywiście budzić kontrowersje czy nawet oburzenie, lecz nie mają znaczenia ekonomicznego, stanowiąc 1 - 2 proc. wszystkich wydatków na finansowanie systemu ochrony zdrowia w Polsce. Oszczędności na nich dokonane nie zmieniłyby sytuacji całej branży, bo wyniosłyby mniej niż połowę kwoty spodziewanej w przyszłym roku z podniesienia składki o 0,25 proc. Wezwania do likwidacji kas chorych są równie demagogiczne i populistyczne, jak żądania likwidacji innych instytucji publicznych, na czele z parlamentem i samorządami lokalnymi, również bulwersującymi część obywateli płacami, dietami czy siedzibami. Zlikwidować można, tylko co w zamian? Czy zamiast kas chorych powołać jakąś centralną instytucję do dystrybucji środków, a może wrócić do finansowania bezpośrednio z budżetu, jak dawniej, z całą korupcyjną otoczką?

Unia Wolności proponuje oddanie opieki zdrowotnej w gestię samorządów. To jeszcze bardziej wplotłoby placówki medyczne i osoby za nie odpowiedzialne w sieć lokalnych interesów, całkowicie już unicestwiając szanse na zdrową konkurencję i poprawę efektywności. Trudno wskazać korzyści, jakie mogliby z tego odnieść pacjenci.

Niektórzy proponują więc ten układ interesów osłabić przez odebranie samorządom prawa powoływania członków kas chorych i powierzenie ich wyboru samym pacjentom. Można się jednak obawiać, że wybory do kas chorych skończyłyby się klapą wynikającą ze znikomej frekwencji, która ułatwiłaby manipulacje. Zresztą rozważano taki wariant we wstępnych pracach nad reformą, ale porzucono go ze względu między innymi na te zastrzeżenia i niebezpieczeństwa.

Lekarstwo musi być bolesne

Czy więc z impasu, w jakim znalazła się reforma służby zdrowia, nie ma wyjścia? Zapewne jest, lecz wymaga ponownego rozważenia dwóch zaniechanych lub zablokowanych elementów reformy: współodpłatności pacjentów za niektóre usługi medyczne oraz działalności komercyjnych ubezpieczeń zdrowotnych.

Bez obciążenia pacjentów częścią kosztów opieki medycznej trudno będzie powstrzymać, a przede wszystkim zaspokoić rosnące żądania dotyczące ilości i jakości świadczeń oraz lawinowo narastające wydatki. W Polsce przyjęto założenie, że podstawowe usługi medyczne mają być gwarantowane "za darmo", czyli dla pacjenta bezpłatnie. Tymczasem prawie każdego stać na częściowe przynajmniej pokrycie kosztów leczenia przeziębienia, które nie jest groźną chorobą, natomiast prawie nikogo nie stać na sfinansowanie nieporównanie droższego zabiegu na otwartym sercu czy przeszczepu, bez którego niechybnie umrze. Na tę sprzeczność bezskutecznie zwracał uwagę podczas debaty konstytucyjnej ówczesny senator Zbigniew Religa. Nikt przecież nie wymusza i prawie nikt nie dokonuje zbędnych lub fikcyjnych zabiegów operacyjnych (pomijając operacje plastyczne), natomiast wyłudzenia, nadużycia i marnotrawstwo szerzą się przy okazji zwykłych, rutynowych i masowych porad lekarskich, krótkotrwałych zwolnień chorobowych czy bezpłatnych recept. Współfinansowanie ich przez pacjentów zmniejszyłoby te obciążenia w dwójnasób, bowiem oprócz przysporzenia dodatkowych środków ograniczyłoby rozmiary oszustw i nadużyć.

Podobne efekty dałoby dopuszczenie komercyjnych ubezpieczeń zdrowotnych, czyli prywatnych kas chorych. Na pewno wymusiłyby większą efektywność gospodarowania powierzonymi im środkami i pracy placówek medycznych, a ponadto skłoniły klientów do wpłacania większych składek w zamian za gwarancje lepszych usług.

Współfinansowanie standardowych usług medycznych przez pacjentów zostało jednak odrzucone, a dopuszczenie działalności prywatnych kas chorych odroczone.  Pierwsze rozwiązanie byłoby zapewne trudne do przeprowadzenia bez społecznych protestów, ale cała reforma wywołuje dziś opory, i tak więc trzeba sobie będzie z nimi poradzić. Natomiast prywatne ubezpieczenia zdrowotne mają społeczne przyzwolenie, co pokazał niedawny sondaż, są jednak sabotowane przez polityków, którzy najwyraźniej boją się konkurencji dla publicznych kas chorych, obsadzonych przez swoich partyjnych komilitonów. Na zwiększenie środków i poprawę efektywności w służbie zdrowia trudno więc, w obliczu tych faktów i tendencji, liczyć.


#### SUMMARIES ####
#### SUMMARY START ####
378 379 380 381 382 383 384 385 386 387 388 389 390 391 392 393 394 395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411 412 413 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 573 574 575 576 577 578 579 580 581 582 583 584 585 586 587 588 589 590 591 592 593 594 595 596 597 598 599 600 601 602 603 604 605 606 607 608 609 610 611 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621 622 623 624 625 626 627 628 629 630 631 632 633 634 635 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645 646 647 648 649 650 651 652 653 654 655 656 657 658 659 660 661 662 663 664 665 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687 688 689 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702 703 704 705 706 707 708 709 710 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735 736 737 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762 763 764 765 766 767 768 769 770 771 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786 787 788 789 790 791 792 793 794 795 796 797 798 799 800 801 802 803 804 805 806 807 808 809 810 811 812 813 814 815 816 817 818 819 820 821 822 823 824 825 826 827 828 829 830 831 832 833 834 835 836 837 838 839 840 841 842 843 844 845 846 847 848 849 850 851 852 853 854 855 856 857 858 859 860 861 862 863 864 865 866 867 868 869 870 871 872 873 874 875 876 877 878 879 880 881 882 883 884 885 886 887 1117 1118 1119 1120 1121 1122 1123 1124 1125 1126 1127 1128 1129 1130 1131 1132 1133 1134 1135 1136 1137 1138 1139 1140 1141 1142 1143 1144 1145 1146 1147 1148 1149 1150 1151 1152 1153 1154 1155 1156 1157 1158 1159 1160 1161 1162 1163 1164 1165 1166 1167 1168 1169 1170 1171 1172 1173 1174 1175 1176 1177 1178 1179 1180 1181 1182 1183 1184 1185 1186 1349 1351 1387 1388 1389 1390 1391 1392 1393 1394 1395 1396 1397 1398 1399 1400 1401 1435 1436 1437 1438 1439 1440 1441 1442 1443 1444 1445 1446 1447 1448 1449 1450 1451 1452 1453 1454 1455 1456 1457 1458 1459 1460 1461 1462 1463 1464 1465 1466 1467 1468 1469 1470 1471 1472 1473 1474 1475 1509 1510 1511 1512 1513 1514 1515 1516 1517 1518 1519 1520 1521 1522 1523 1524 1525 1526 1527 1528 1529 1530 1531 1532 1533 1534 1535 1536 1537 1565 1566 1567 1568 1569 1570 1571 1572 1573 1574 1575 1576 1577 1578 1579 1580 1581 1582 1583 1584 1585 1586 1587 1588 1589 1590 1591 1592 1593 1594 1595 1596 1597 1598 1599 1600 1601 1602 1603 1604 1605 1606 1607 1608 1609 1610 1611 1612 1613 1614 1615 1616 1617 1618 1619 1620 1621 1622 1623 1624 1625 1626 1627 1628 1629 1630 1631 1632 1633 1634 2123 2124 2125 2126 2127 2128 2129 2130 2131 2132 2133 2134 2135 2136 2137 2138 2139 2140 2141 2142 2143 2144 2145 2146 2147 2148 2149 2150 2151 2152 2153 2154 2155 2156 2157 2158 2159 2160 2161 2162 2163 2164 2165 2166 2167 2168 2169 2170 2171 2172 2173 2174 2175 2176 2177 2178 2179 2180 2181 2182 2183 2184 2185 2186 2187 2188 2189 2190 2191 2192 2193 2194 2195 2196 2197 2198 2199 2200 2201 2202 2203 2204 2205 2206 2207 2208 2209 2210 2211 2212 2213 2214 2215 2216 2217 2218 2219 2220 2221 2222 2223 2224 2225 2226 2227 2228 2229 2230 2231 2232 2233 2234 2235 2236 2237 2238 2239 2240 2241 2242 2243 2244 2245 2246 2247 2248 2249 2250 2251 2252 2253 2254 2255 2256 2257 2258 2259 2260 2261 2262 2263 2264 2265 2266 2267 2268 2269 2270 2271 2272 2273 2274 2275 2276 2277 2278 2279 2280 2281 2282 2283 2284 2285 2286 2287 2288 2289 2290 2291 2292 2293 2294 2295 2296 2297 2298 2299 2300 2301 2302 2303 2304 2305 2306 2307 2308 2309 2310 2311 2312 2313 2314 2315 2316 2317 2318 2319 2320 2321 2322 2323 2324 2325 2326 2327 2328 2329 2330 2331 2332 2333 2418 2435 2436 2437 2438 2439 2440 2441 2442 2443 2444 2445 2446 2447 2448 2449 2450 2451 2452 2453 2454 2455 2456 2457 2458 2459 2460 2461 2462 2463 2464 2465 2466 2467 2468 2469 2470 2471 2472 2473 2474 2475 2476 2477 2478 2479 2480 2481 2482 2483 2484 2485 2486 2487 2488 2489 2490 2491 2492 2493 2494 2495 2496 2497 2498 2499 2500 2501 2502 2503 2504 2505 2506 2637 2639 2640 2641 2642 2643 2644 2645 2646 2647 2648 2649 2650 2651 2652 2653 2654 2655 2656 2657 2658 2659 2660 2661 2662 2663 2664 2665 2666 2667 2668 2669 2670 2671 2733 2734 2735 2736 2737 2738 2739 2740 2741 2742 2743 2744 2745 2746 2747 2748 2749 2750 2751 2752 2753 2754 3026 3027 3028 3029 3030 3031 3032 3033 3034 3035 3036 3037 3038 3039 3040 3105 3106 3107 3108 3109 3110 3111 3112 3113 3114 3115 3116 3117 3118 3119 3120 3121 3122 3123 3124 3125 3126 3127 3128 3129 3130 3131 3132 3133 3134 3135 3136 3137 3138 3139 3140 3141 3142 3143 3144 3145 3146 3147 3148 3149 3150 3151 3152 3153 3154 3155 3156 3157 3158 3159 3160 3161 3162 3163 3164 3165 3166 3167 3168 3169 3170 3171 3172 3173 3174 3175 3176 3177 3178 3179 3180 3181 3182 3183 3184 3185 3186 3187 3188 3189 3190 3191 3192 3193 3194 3195 3196 3197 3198 3199 3200 3201 3202 3203 3204 3205 3206 3207 3208 3209 3210 3211 3212 3213 3214 3215 3216 3217 3218 3219 3220 3221 3222 3234 3235 3236 3237 3238 3239 3240 3241 3242 3243 3244 3245 3246 3247 3248 3249 3250 3251 3252 3253 3254 3255 3256 3257 3258 3259 3260 3261 3262 3263 3264 3265 3266 3267 3268 3269 3270 3271 3272 3273 3274 3275 3276 3277 3278 3279 3280 3281 3282 3283 3284 3390 3391 3392 3393 3394 3395 3396 3397 3398 3399 3400 3401 3402 3403 3404 3405 3406 3407 3408 3409 3410 3411 3412 3413 3414 3415 3416 3417 3418 3419 3420 3421 3422 3423 3424 3425 3426 3427 3428 3429 3430 3431 3432 3433 3434 3435 3436 3437 3438 3439 3440 3441 3442 3443 3444 3445 3446 3447 3448 3449 3450 3451 3452 3453 3454 3455 3456 3457 3458 3459 3460 3461 3462 3463 3464 3465 3466 3467 4241 4260 4360 4361 4362 4363 4364 4365 4366 4367 4368 4369 4370 4371 4372 4373 4374 4375 4376 4377 4378 4379 4380 4381 4382 4383 4384 4385 4386 4387 4388 4389 4390 4391 4392 4393 4394 4395 4396 4397 4398 4399 4400 4401 4402 4403 4404 4405 4406 4407 4408 4409 4410 4411 4412 4413 4414 4415 4416 4417 4418 4419 4420 4421 4422 4423 4501 4502 4503 4504 4505 4506 4507 4508 4509 4510 4542 4543 4544 4545 4546 4547 4548 4549 4550 4551 4553 4554 4555 4556 4557 4558 4559 4560 4561 4562 4563 4564 4565 4566 4567 4568 4569 4570 4571 4572 4573 4574 4575 4576 4577 4578 4579 4580 4581 4582 4583 4584 4585 4586 4587 4588 4589 4590 4591 4592 4593 4594 4595 4603 4604 4605 4606 4607 4608 4609 4610 4611 4612 4613 4614 4615 4616 4617 4618 4619 4620 4621 4622 4623 4624 4625 4626 4627 4628 4629 4630 4631 4632 4633 4634 4635 4636 4637 4638 4639 4640 4641 4642 4643 4644 4645 4646 4647 4648 4649 4650 4651 4652 4653 4654 4655 4656 4657 4658 4659 4660 4661 4662 4663 4664 4665 4666 4667 4668 4669 4670 4671 4672 4673 4674 4675 4676 4677 4678 4679 4680 4681 4682 4683 4684 4685 4686 4687 4688 4689 4690 4691 4692 4693 4694 4695 4696 4697 4698 4699 4700 4740 4741 4742 4743 4744 4745 4746 4747 4748 4749 4750 4751 4752 4753 4754 4755 4756 4757 4758 4759 4760 4761 4762 4763 4764 4765 4766 4767 4768 4769 4770 4771 4772 4773 4774 4775 4776 4777 4778 4779 4780 4781 6208 6209 6210 6211 6212 6213 6214 6215 6216 6217 6218 6219 6220 6221 6222 6223 6224 6225 6226 6227 6228 6229 6230 6231 6232 6233 6234 6235 6236 6237 6238 6239 6240 6241 6242 6243 6244 6245 6253 6254 6255 6256 6257 6258 6259 6260 6261 6262 6263 6264 6265 6266 6267 6268 6269 6270 6271 6272 6273 6274 6275 6276 6277 6278 6279 6280 6455 6456 6457 6458 6459 6460 6461 6462 6463 6464 6465 6466 6467 6468 6469 6470 6471 6472 6473 6474 6475 6476 6477 6478 6479 6480 6481 6482 6483 6484 6485 6486 6487 6488 6489 6490 6491 6492 6493 6494 6697 6698 6699 6700 6701 6702 6703 6704 6705 6706 6707 6708 6709 6710 6711 6712 6713 6714 6715 6716 6717 6718 6719 6720 6721 6722 6723 6724 6725 6726 6727 6728 6729 6730 6731 6732 6733 6734 6735 6736 6737 6738 6739 6740 6741 6746 6747 6748 6749 6750 6751 6752 6753 6754 6755 6756 6757 6758 6759 6760 6761 6762 6763 6764 6765 6766 6767 6768 6769 6770 6771 6772 6773 6774 6775 6776 6777 6778 6779 6780 6781 6782 6783 6784 6785 6786 6787 6788 6789 6790 6791 6822 6823 6824 6825 6826 6827 6828 6829 6830 6831 6832 6833 6834 6835 6836 6837 6838 6839 6840 6841 6842 6843 6844 6845 6846 6847 6930 6931 7187 7188 7189 7190 7191 7192 7193 7194 7195 7196 7197 7198 7199 7200 7201 7202 7203 7204 7205 7206 7207 7208 7209 7210 7211 7212 7213 7214 7215 7216 7217 7218 7219 7220 7221 7222 7223 7224 7225 7226 7227 7228 7229 7230 7231 7232 7233 7234 7235 7236 7237 7238 7239 7240 7241 7242 7243 7244 7245 7246 7247 7248 7249 7250 7251 7252 7253 7254 7255 7256 7257 7258 7259 7260 7261 7262 7263 7294 7295 7443 7471 7472 7473 7474 7475 7476 7477 7478 7479 7480 7481 7482 7483 7484 7485 7486 7487 7488 7489 7490 7491 7492 7493 7494 7495 7496 7497 7498 7499 7500 7501 7502 7503 7504 7505 7506 7507 7508 7509 7510 7511 7512 7513 7514 7515 7516 7517 7518 7519 7520 7521 7522 7523 7524 7525 7526 7527 7528 7529 7530 7531 7532 7533 7534 7535 7536 7537 7538 7539 7540 7541 7542 7543 7544 7545 7546 7547 7548 7549 7550 7551 7552 7553 7554 7555 7556 7557 7558 7559 7560 7561 7562 7563 7564 7565 7566 7567 7568 7569 7570 7571 7572 7573 7574 7575 7576 7577 7578 7579 7580 7581 7582 7583 7584 7585 7586 7587 7588 7589 7590 7591 7592 7593 7594 7595 7596 7597 7598 7599 7600 7601 7602 7603 7604 7605 7606 7607 7608 7609 7610 7611 7612 7613 7614 7615 7616 7617 7618 7619 7620 7621 7622 7623 7624 7625 7626 7627 7628 7629 7630 7631 7632 7633 7634 7635 7636 7637 7638 7639 7640 7641 7642 7643 7644 7645 7646 7647 7648 7649 7650 7651 7652 7653 7654 7655 7656 7657 7658 7659 7660 7661 7662 7663 7664 7665 7666 7667 7668 7669 7670 7671 7672 7673 7674 7675 7676 7677 7678 7679 7680 7681 7682 7683 7684 7685 7686 7687 7688 7689 7690 7691 7692 7693 7694 7695 7696 7697 7698 7699 7700 7701 7702 7703 7704 7705 7706 7707 7708 7709 7710 7711 7712 7713 7714 7715 7716 7717 7718 7719 7720 7721 7722 7723 7724 7725 7726 7727 7728 7729 7730 7731 7732 7733 7734 7735 7736 7737 7738 7739 7740 7741 7742 7743 7744 7745 7746 7747 7748 7749 7750 7751 7752 7753 7754 7755 7756 7757 7758 7759 7760 7761 7762 7763 7764 7765 
#### SUMMARY END ####
#### SUMMARY START ####
378 379 380 381 382 383 384 385 386 387 388 389 390 391 392 393 394 395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411 412 413 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 573 574 575 576 577 578 579 580 581 582 583 584 585 586 587 588 589 590 591 592 593 594 595 596 597 598 599 600 601 602 603 604 605 606 607 608 609 610 611 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621 622 623 624 625 626 627 628 629 630 631 632 633 634 635 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645 646 647 648 649 650 651 652 653 654 655 656 657 658 659 660 661 662 663 664 665 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762 763 764 765 766 767 768 769 770 771 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786 787 788 789 790 791 792 793 794 795 796 797 798 799 800 801 886 887 1450 1451 1452 1453 1454 1455 1456 1457 1458 1459 1460 1461 1462 1463 1464 1465 1466 1467 1468 1469 1470 1471 1472 1473 1474 1475 1509 1510 1511 1512 1513 1514 1515 1516 1517 1518 1519 1520 1521 1522 1523 1524 1525 1526 1527 1528 1529 1530 1531 1532 1533 1534 1535 1536 1537 1565 1566 1567 1568 1569 1570 1571 1572 1573 1574 1575 1576 1577 1578 1579 1580 1581 1582 1583 1584 1585 1586 1587 1588 1589 1590 1591 1592 1593 1594 1595 1596 1597 1598 1599 1600 1601 1602 1603 1604 1605 1606 1607 1608 1609 1610 1611 1612 1613 1614 1615 1616 1617 1618 1619 1620 1621 1622 1623 1624 1625 1626 1627 1628 1629 1630 1631 1632 1633 1634 2134 2135 2136 2137 2138 2139 2140 2141 2142 2143 2144 2145 2146 2147 2148 2149 2150 2151 2152 2153 2154 2155 2156 2157 2158 2159 2160 2161 2162 2163 2164 2165 2166 2167 2168 2169 2170 2171 2172 2173 2174 2175 2176 2177 2178 2179 2180 2181 2182 2183 2184 2185 2186 2187 2188 2189 2190 2191 2192 2193 2194 2332 2333 2435 2436 2437 2438 2439 2440 2441 2442 2443 2444 2445 2446 2447 2448 2449 2450 2451 2452 2453 2454 2455 2456 2457 2458 2459 2460 2461 2462 2463 2464 2465 2466 2467 2468 2469 2470 2471 2472 2473 2474 2475 2476 2477 2478 2479 2480 2481 2482 2483 2484 2485 2486 2487 2488 2489 2490 2491 2492 2493 2494 2495 2496 2497 2498 2499 2500 2501 2502 2503 2504 2505 2506 2637 2639 2640 2641 2642 2643 2644 2645 2646 2647 2648 2649 2650 2651 2652 2653 2654 2655 2656 2657 2658 2659 2660 2661 2662 2663 2664 2665 2666 2667 2668 2669 2670 2671 2733 2734 2735 2736 2737 2738 2739 2740 2741 2742 2743 2744 2745 2746 2747 2748 2749 2750 2751 2752 2753 2754 3026 3027 3028 3029 3030 3031 3032 3033 3034 3035 3036 3037 3038 3039 3040 3105 3106 3107 3108 3109 3110 3111 3112 3113 3114 3115 3116 3117 3118 3119 3120 3121 3122 3123 3124 3125 3126 3127 3128 3129 3130 3131 3132 3133 3134 3135 3136 3137 3138 3139 3140 3141 3142 3143 3144 3145 3146 3147 3148 3149 3150 3151 3152 3153 3154 3155 3156 3157 3158 3159 3160 3161 3162 3163 3164 3165 3166 3167 3168 3169 3170 3171 3172 3173 3174 3175 3176 3177 3178 3179 3180 3181 3182 3183 3184 3185 3186 3187 3188 3189 3190 3191 3192 3193 3194 3195 3196 3197 3198 3199 3200 3201 3202 3203 3204 3205 3206 3207 3208 3209 3210 3211 3212 3213 3214 3215 3216 3217 3218 3219 3220 3221 3222 3234 3235 3236 3237 3238 3239 3240 3241 3242 3243 3244 3245 3246 3247 3248 3249 3250 3251 3252 3253 3254 3255 3256 3257 3258 3259 3260 3261 3262 3263 3264 3265 3266 3267 3268 3269 3270 3271 3272 3273 3274 3275 3276 3277 3278 3279 3280 3281 3282 3283 3284 4260 4632 4633 4634 4635 4636 4637 4638 4639 4640 4641 4642 4643 4644 4645 4646 4647 4648 4649 4650 4651 4652 4653 4654 4655 4656 4657 4658 4659 4660 4661 4662 4663 4664 4665 4666 4667 4668 4669 4670 4671 4672 4673 4674 4675 4676 4677 4678 4679 4680 4681 4682 4683 4684 4685 4686 4687 4688 4689 4690 4691 4692 4693 4694 4695 4696 4697 4698 4699 4700 4740 4741 4742 4743 4744 4745 4746 4747 4748 4749 4750 4751 4752 4753 4754 4755 4756 4757 4758 4759 4760 4761 4762 4763 4764 4765 4766 4767 4768 4769 4770 4771 4772 4773 4774 4775 4776 4777 4778 4779 4780 4781 6208 6209 6210 6211 6212 6213 6214 6215 6216 6217 6218 6219 6220 6221 6222 6223 6224 6225 6226 6227 6228 6229 6230 6231 6232 6233 6234 6235 6236 6237 6238 6239 6240 6241 6242 6243 6244 6245 6253 6254 6255 6256 6257 6258 6259 6260 6261 6262 6263 6264 6265 6266 6267 6268 6269 6270 6271 6272 6273 6274 6275 6276 6277 6278 6279 6280 6455 6456 7472 7473 7474 7475 7481 7482 7483 7484 7485 7486 7487 7488 7535 7536 7537 7538 7539 7540 7541 7542 7543 7544 7545 7546 7547 7548 7549 7550 7551 7552 7553 7554 7555 7556 7557 7558 7559 7560 7561 7562 7563 7564 7565 7566 7567 7568 7569 7570 7571 7572 7573 7574 7575 7576 7577 7578 7579 7580 7581 7582 7583 7584 7585 7586 7587 7588 7589 7590 7591 7592 7593 7594 7595 7596 7597 7598 7655 7656 7657 7658 7659 7660 7661 7662 7663 7664 7665 7666 7667 7668 7669 7670 7671 7672 7673 7674 7675 7676 7677 7678 7679 7680 7681 7682 7683 7684 7685 7686 7687 7688 7689 7690 7691 7692 7693 7694 7695 7696 7697 7698 7699 7700 7701 7702 7703 7704 7705 7706 7707 7708 7709 7710 7711 7712 7713 7714 7715 7716 7717 7718 7719 7720 7721 7722 7723 7724 7725 7726 7727 7728 7729 7730 7731 7732 7733 7734 7735 7736 7737 7738 7739 7740 7741 7742 7743 7744 7745 7746 7747 7748 7749 7750 7751 7752 7753 7754 7755 7756 7757 7758 7759 7760 7761 7762 7763 7764 
#### SUMMARY END ####
#### SUMMARY START ####
378 379 380 381 382 383 384 385 386 387 388 389 390 391 392 393 394 395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411 412 413 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 573 574 1450 1451 1452 1453 1454 1455 1456 1457 1458 1459 1460 1461 1462 1463 1464 1465 1466 1467 1468 1469 1470 1471 1472 1473 1474 1475 1509 1510 1511 1512 1513 1514 1515 1516 1517 1518 1519 1520 1521 1522 1523 1524 1525 1526 1527 1528 1529 1530 1531 1532 1533 1534 1535 1536 1537 1565 1566 1567 1568 1569 1570 1571 1572 1573 1574 1575 1576 1577 1578 1579 1580 1581 1582 1583 1584 1585 1586 1587 1588 1589 1590 1591 1592 1593 1594 1595 1596 1597 1598 1599 1600 1601 1602 1603 1604 1605 1606 1607 1608 1609 1610 1611 1612 1613 1614 1615 1616 1617 1618 1619 1620 1621 1622 1623 1624 1625 1626 1627 1628 1629 1630 1631 1632 1633 1634 2134 2135 2136 2137 2138 2139 2140 2141 2142 2143 2144 2145 2146 2147 2148 2149 2150 2151 2152 2153 2154 2155 2156 2157 2158 2159 2160 2161 2162 2163 2164 2165 2166 2167 2168 2169 2170 2171 2172 2173 2174 2175 2176 2177 2178 2179 2180 2181 2182 2183 2184 2185 2186 2187 2188 2189 2190 2191 2192 2193 2194 2332 2333 2435 4632 4633 4634 4635 4636 4637 4638 4639 4640 4641 4642 4643 4644 4645 4646 4647 4648 4649 4650 4651 4652 4653 4654 4655 4656 4657 4658 4659 4660 4661 4662 4663 4664 4665 4666 4667 4668 4669 4670 4671 4672 4673 4674 4675 4676 4677 4678 4679 4680 4681 4682 4683 4684 4685 4686 4687 4688 4689 4690 4691 4692 4693 4694 4695 4696 4697 4698 4699 4700 4740 4741 4742 4743 4744 4745 4746 4747 4748 4749 4750 4751 4752 4753 4754 4755 4756 4757 4758 4759 4760 4761 4762 4763 4764 4765 4766 4767 4768 4769 4770 4771 4772 4773 4774 4775 4776 4777 4778 4779 4780 4781 7472 7473 7474 7475 7481 7482 7483 7484 7485 7486 7487 7488 7535 7536 7537 7538 7539 7540 7541 7542 7543 7544 7545 7546 7547 7548 7549 7550 7551 7560 7561 7562 7563 7564 7565 7566 7567 7568 7569 7570 7571 7572 7573 7574 7575 7576 7577 7578 7579 7580 7581 7582 7583 7584 7585 7586 7587 7588 7589 7590 7591 7592 7593 7594 7595 7596 7597 7598 7655 7656 7657 7658 7659 7660 7661 7662 7663 7664 7665 7666 7667 7668 7669 7670 7671 7672 7673 7674 7675 7676 7677 7678 7679 7680 7681 7682 7683 7684 7685 7686 7687 7688 7689 7690 7691 7692 7693 7694 7695 7696 7697 7698 7699 7700 7701 7702 7703 7704 7705 7706 7707 7708 7709 7710 7711 7712 7713 7714 7715 7716 7717 7718 7719 7720 7721 7722 7723 7724 7725 7726 7727 7728 7729 7730 7731 7732 7733 7734 7735 7736 7737 7738 7739 7740 7741 7742 7743 7744 7745 7746 7747 7748 7749 7750 7751 7752 7753 7754 7755 7756 7757 7758 7759 7760 7761 7762 7763 7764 
#### SUMMARY END ####
