ROZMOWA

Michał Stępka, doktor nauk medycznych, ordynator I Oddziału Chorób Wewnętrznych Szpitala Kolejowego w Pruszkowie

O powołaniu nikt nie mówi

Nie wróżę sukcesu żadnym biurokratycznym, podejmowanym odgórnie decyzjom. Pacjenci sami powinni decydować o sposobie wydatkowania ich pieniędzy przeznaczonych na zdrowie i jego ochronę. FOT. PIOTR KOWALCZYK

Rz: Jak głębokie musi być zobojętnienie pielęgniarki, która - wiedząc, że kilkadziesiąt metrów dalej, u wejścia do szpitala, zasłabł człowiek - nie udziela mu pomocy, a wzywa karetkę pogotowia z drugiego końca miasta? Tak stało się w Olsztynie, karetka przyjechała za późno, człowiek zmarł. Lekarze szpitala podobno o tym nie wiedzieli.

MICHAł STĘPKA: Nie znam szczegółów tego wydarzenia i nie mam podstaw do wyrażania opinii. Jestem natomiast przekonany, że jest to wielki dramat rodziny pacjenta i dyżurującego wówczas personelu.

Nieporównanie większy - rodziny.

Nie chcę i nie mogę wartościować.

Czy lekarze, pielęgniarki traktują jeszcze swoją profesję jako powołanie?

W środowisku mało się o tym rozmawia. Owszem, jest to temat do dyskusji przed studiami, wśród studentów młodszych lat medycyny, ale później bardzo rzadko.

Dlaczego?

Ci lekarze, którzy traktują zawód jak powołanie, uważają, że podobnie jak uczucia wiara jest to sprawa zbyt osobista, by publicznie o niej mówić. Inni z kolei nie mówią, bo zdają sobie sprawę, że powołanie do czegoś zobowiązuje. Do bardziej życzliwego, delikatnego stosunku do drugiego człowieka, zwłaszcza cierpiącego. Studenci, a także młodzi lekarze mają w sobie dużo wrażliwości.

Którą potem się zatraca, a pacjent staje się kolejnym "przypadkiem"?

Może traci się tę wrażliwość z latami pracy, w pośpiechu, w zderzeniu z biurokracją. Ale jeżeli w zespole, od dyrektora i ordynatora do salowej, panuje ogólnie życzliwe nastawienie do pacjentów, jeżeli chorych się po prostu lubi, to taka atmosfera promieniuje na wszystkich i młody lekarz czy pielęgniarka przychodzący do pracy tej wrażliwości nie zatracą.

Czy lekarze w ogóle dostrzegają ogromne odhumanizowanie medycyny, uprzedmiotowienie pacjenta. Nacisk położony jest na techniczne nowości, gdy pacjentowi czasami bardziej niż rewelacyjnego leku potrzeba dobrego słowa, zainteresowania.

Rzeczywiście, często młodzi lekarze są zafascynowani nowościami technicznymi, ułatwiającymi diagnostykę i terapię. Nie można jednak zapominać, że istnieje druga strona medycyny, bez której nie można jej zrozumieć, a jest nią zwykły życzliwy stosunek człowieka do człowieka. Sławny psychiatra Antoni Kępiński mówił, że w medycynie najważniejszym lekiem jest sam lekarz, który oddziałuje na chorego całą swoją osobowością.

Czy można być dobrym lekarzem bez powołania?

Można, z tym, że ów lekarz, nawet świetny fachowiec, bardzo dużo traci, nie wykorzystuje szansy rozwoju. Widzi medycynę tylko w jednym wymiarze - przyrodniczo-technicznym, w wymiarze rzemiosła, techniki medycznej.

Albo przepisów reformy? Myślę, że i lekarze, i pielęgniarki, i pacjenci liczyli na to, iż po wprowadzeniu reformy służby zdrowia wszyscy będą wreszcie zadowoleni. Lekarze i pielęgniarki z godziwych zarobków, a pacjenci, choć chorzy, będą szczęśliwi z powodu wysokiej jakości usług, możliwości wyboru najlepszego lekarza oraz nareszcie zdrowych, nie skorumpowanych relacji z personelem medycznym. Tymczasem zarobki poprawiły się tylko niektórym lekarzom, a w ocenie pacjentów opieka medyczna działa gorzej niż przed reformą. Obraz przeraźliwie smutny...

Rzeczywiście, taki jest odbiór reformy przez większość pacjentów i znaczną część personelu medycznego. Nie wróżę zresztą sukcesu żadnym etatystycznym, podejmowanym odgórnie decyzjom. Pacjenci sami powinni decydować o sposobie wydatkowania ich pieniędzy przeznaczonych na zdrowie i jego ochronę. Rozwiązanie widzę w dobrowolnych prywatnych ubezpieczeniach.

Na Pana oddziale podobno nikt łapówek nie daje ani nie bierze, ale są szpitale, w których pacjenci przekazują sobie z ust do ust, ile "kosztuje" operacja u poszczególnych lekarzy. Jak głęboko sięga ten rodzaj demoralizacji?

W moim środowisku zawodowym, w dziedzinie chorób wewnętrznych, nie spotkałem się nigdy z przypadkami uzależnienia leczenia od łapówki. Być może należy odróżnić, jeżeli o to chodzi, medycynę niezabiegową od zabiegowej.

Na jednym biegunie jest, jak słyszałam, pediatria, na drugim, przeciwnym - chirurgia.

Dziedziny niezabiegowe to interna z jej licznymi podspecjalnościami, jak psychiatria i neurologia, natomiast zabiegowe to chirurgia, ortopedia, ginekologia. Kiedyś medycyna wewnętrzna i chirurgia to były dwie różne dziedziny. Lekarze wykształceni na uniwersytetach zepchnęli chirurgów do roli niższych pomocników. W średniowieczu chirurgią zajmowali się łaziebnicy i cyrulicy, traktując swoje zajęcia wyłącznie usługowo. Dopiero w czasach nowożytnych chirurgia połączyła się z medycyną. Dzisiaj jest to bardzo skomplikowana dziedzina, ale być może historyczne uwarunkowania mają jakiś wpływ na sposób jej uprawiania.

Ale chyba trudno dzisiaj mówić o zróżnicowanej specjalistycznie wrażliwości. Tak jak nie mogą być usprawiedliwieniem łapówkarstwa niskie zarobki części lekarzy. Dlaczego zatem biorą?

Niektórzy ludzie, którzy opanowali jakąś trudną sztukę, mają pokusę, by - jeśli pojawi się taka możliwość - wykorzystać tę umiejętność, niedostępną dla innych, dla korzyści finansowych. Myślę, że podobnie jest w każdym zawodzie: polityka, bankowca, prawnika. Poza tym korupcjogenny jest każdy system rozdzielczy, w którym odgórnie decyduje się o podziale wspólnych dóbr. Dlaczego nie ma korupcji w prywatnych gabinetach czy lecznicach? Sam prowadzę również prywatną praktykę i proszę wierzyć, że tu nikt niczego nie proponuje. Zdarza się natomiast, że pacjent ma kłopoty finansowe, nie ma czym zapłacić, ale dochodzimy do porozumienia. To jest nasz dwustronny układ.

Trzeba również, moim zdaniem, odróżnić korupcję, która znaczy kupienie zwiększonej troski o chorego, od formy wyrażenia przez pacjenta wdzięczności, w momencie wypisania ze szpitala, za pomyślnie przeprowadzoną operację czy leczenie.

Tego typu wdzięczność uważa Pan za dopuszczalną?

Tak, nie można pacjentowi odmówić prawa do wyrażania wdzięczności, chociaż jej forma to osobne zagadnienie. Uważam za nieludzkie wyproszenie z gabinetu pacjenta, który przyszedł podziękować za leczenie.

W jaki sposób pacjenci wyrażają Panu wdzięczność?

Czasem, po zakończeniu hospitalizacji, pacjenci żegnają się, przychodzą z kwiatkiem, niekiedy przyślą list z podziękowaniem, czasem przyniosą własnoręcznie namalowany obraz, niekiedy słodycze albo alkohol. Forma wyrażenia wdzięczności w dużym stopniu zależy od kultury i osobowości pacjenta oraz jego rodziny.

Czy wtedy, kiedy Pan studiował medycynę, wystarczająco zwracano uwagę na etyczną stronę zawodu?

Zarówno w czasie studiów, jak i stażu miałem poczucie niedosytu w uwzględnianiu tych zagadnień w codziennej praktyce. Od początku studiów w akademii medycznej brakowało mi rozmów z asystentami, profesorami na temat etyki zawodowej. Zajęcia z deontologii prowadzone były przez semestr na ostatnim roku i były to dyskusje o kodeksach etycznych. Uważam, że zajęcia te powinny być zintegrowane z zajęciami przy łóżku pacjenta. Pamiętam moje pierwsze zajęcia z anatomii, ćwiczenia z osteologii, czyli nauki o kościach. W tej samej sali, w której się uczyliśmy, zorganizowano imieniny, bodajże z kwiatami i czekoladkami. Dla mnie, młodego człowieka, który świadomie wybrał ten kierunek studiów, który zwłoki człowieka traktował jak sacrum, było to szokiem. Teraz myślę, że jest w tym może swoisty sposób na wyrobienie w przyszłym lekarzu dystansu do choroby, do pacjenta, do jego ciała, gdyż skuteczna pomoc cierpiącemu wymaga obiektywizmu i często chłodnego spojrzenia.

Emocje mogą przeszkadzać, ale wrażliwość jest niezbędna. Czy młodzi lekarze, których Pan przyjmuje teraz do pracy, są inni, czy tacy sami jak Pan dwadzieścia lat temu?

Odnajduję w nich podobne cechy, podobną wrażliwość. Oprócz wiedzy młodzi lekarze poszukują wzorców osobowych, poszukują mistrza, którego, bywa, przez całe życie nie odnajdują.

Na akademii też takich nie było?

Może to wina organizacji studiów? Do odnalezienia mistrza potrzebny jest czas i skupienie, tymczasem studenci ciągle przemieszczają się ze szpitala do szpitala, z oddziału na oddział. Mało zostaje czasu na rzeczowy kontakt z asystentem, profesorem, rozmowę z doświadczonym lekarzem, na podpatrzenie go podczas pracy, podzielenie się refleksją czy wątpliwościami. Nauka medycyny, oprócz poznania patofizjologii i terapii chorób, polega na kopiowaniu wzorów, na naśladowaniu starszych, bardziej doświadczonych lekarzy.

Czy przyszłym lekarzom mówi się, jak należy zachować się wobec śmierci człowieka, wobec rodziny umierającego?

W okresie moich studiów nie mówiło się. Teraz mówi się więcej. Są nawet na ten temat odpowiednie rozdziały w podręcznikach.

Jakie Pan przeżywa dylematy moralne w swojej pracy?

Podstawowy dylemat to niemożność zapewnienia pacjentom zarówno badań, jak i sposobów leczenia, które są uznawane za optymalne, ale w większości wypadków trudno dostępne. Mamy teraz dostęp do wspaniałych leków, ale są one bardzo drogie. Dlatego często jestem też zmuszony do rezygnacji z przepisania sprawdzonego leku dobrej marki, bo pacjenta na taki nie stać, i do zastąpienia go preparatem objętym opłatą zryczałtowaną, choć wiem, że będzie to preparat mniej skuteczny.

Rozmawiała Ewa K. Czaczkowska


#### SUMMARIES ####
#### SUMMARY START ####
1206 1207 1208 1209 1210 1211 1212 1213 1214 1215 1216 1217 1218 1219 1220 1221 1222 1223 1224 1225 1226 1227 1228 1229 1230 1231 1232 1233 1234 1235 1236 1237 1238 1239 1240 1241 1242 1243 1244 1245 1246 1247 1248 1249 1250 1251 1252 1253 1254 1255 1256 1257 1258 1259 1260 1261 1262 1263 1264 1265 1266 1267 1268 1269 1270 1271 1272 1273 1274 1275 1276 1277 1278 1279 1280 1281 1282 1283 1284 1285 1286 1287 1288 1289 1290 1291 1292 1293 1294 1295 1296 1297 1298 1299 1300 1301 1302 1303 1304 1305 1306 1307 1308 1309 1310 1311 1312 1313 1314 1315 1316 1317 1318 1319 1320 1321 1322 1323 1324 1325 1326 1327 1328 1329 1330 1331 1332 1333 1334 1335 1336 1337 1338 1339 1340 1341 1342 1343 1344 1345 1346 1347 1348 1349 1350 1351 1352 1353 1354 1355 1356 1357 1358 1359 1360 1361 1362 1363 1364 1365 1366 1367 1368 1369 1370 1371 1372 1373 1374 1375 1376 1377 1378 1379 1380 1381 1382 1383 1384 1385 1386 1387 1388 1389 1390 1391 1392 1393 1394 1395 1396 1397 1398 1399 1400 1401 1402 1403 1404 1405 1406 1407 1408 1409 1410 1411 1412 1413 1414 1415 1416 1417 1418 1419 1420 1421 1422 1423 1424 1425 1426 1427 1428 1429 1430 1431 1432 1433 1434 1435 1436 1437 1438 1439 1440 1441 1442 1443 1444 1445 1446 1447 1448 1449 1450 1451 1452 1453 1454 1455 1456 1457 1458 1459 1460 1461 1462 1463 1464 1465 1466 1467 1468 1469 1470 1471 1472 1473 1474 1475 1476 1477 1478 1479 1480 1481 1482 1483 1484 1485 1486 1487 1488 1489 1490 1491 1492 1493 1494 1495 1496 1497 1498 1499 1500 1501 1502 1503 1504 1505 1506 1507 1508 1509 1510 1511 1512 1513 1514 1515 1516 1517 1518 1519 1520 1521 1522 1658 1659 1660 1661 1662 1663 1664 1665 1666 1667 1668 1669 1670 1671 1672 1673 1674 1675 1676 1677 1678 1679 1680 1681 1682 1683 1684 1685 1686 1687 1688 1689 1690 1691 1692 1693 1694 1695 1696 1697 1698 1699 1700 1701 1702 1703 1704 1705 1706 1707 1708 1709 1710 1711 1712 1713 1714 1715 1716 1717 1718 1719 1720 1721 1722 1723 1724 1725 1726 1727 1728 1729 1730 1731 1732 1733 1734 1735 1736 1737 1738 1739 1740 1741 1742 3487 3591 3592 3593 3594 3595 3596 3597 3598 3599 3608 3609 3610 3611 3612 3613 3614 3615 3616 3617 3618 3619 3620 3621 3622 3623 3624 3625 3626 3627 3628 3629 3630 3631 3632 3633 3634 3635 3636 3637 3638 3639 3640 3641 3642 3643 3644 3645 3646 3647 3648 3649 3650 3651 3652 3653 3654 3655 3656 3657 3658 3659 3660 3661 3662 3663 3664 3665 3666 3667 3668 3669 3670 3671 3672 3673 3674 3675 3676 3677 3678 3679 3680 3681 3682 3683 3684 3685 3686 3687 3688 3689 3690 3691 3692 3693 3694 3695 3696 3697 3698 3699 3700 3701 3702 3703 3704 3705 3706 3707 3708 3709 3710 3711 3712 3713 3714 3715 3716 3717 3718 3719 3720 3721 3722 3723 3724 3725 3726 3727 3728 3729 3730 3731 3732 3733 3734 3735 3736 3737 3738 3739 3740 3741 3742 3743 3744 3745 3746 3747 3748 3749 3750 3751 3752 3753 3754 3755 3756 3757 3758 3759 3760 3761 3762 3763 3764 3765 3766 3767 3768 3769 3770 3771 3772 3773 3774 3775 3776 3777 3778 3779 3780 3781 3782 3783 3784 3785 3786 3787 3788 3789 3790 3791 3792 3793 3794 3795 3796 3797 3798 3799 3800 3801 3802 3803 3804 3805 3806 3807 3808 3809 3810 3811 3812 3813 3814 3815 3816 3817 3818 3819 3820 3821 3822 3823 3824 3825 3826 3827 3828 3829 3830 3831 3832 3833 3834 3835 3836 3837 3838 3839 3840 3841 3842 5177 5178 5179 5180 5181 5182 5183 5184 5185 5186 5187 5188 5189 5190 5191 5192 5193 5194 5195 5196 5197 5198 5199 5200 5201 5202 5203 5204 5205 5206 5207 5208 5209 5210 5211 5212 5213 5214 5215 5216 5217 5218 5219 5220 5221 5222 5223 5224 5225 5226 5227 5228 5229 5230 5231 5232 5233 5234 5235 5236 5237 5238 5239 5240 5241 5242 5243 5244 5245 5246 5247 5248 5249 5250 5251 5252 5253 5254 5255 5256 5257 5258 5259 5260 5261 5262 5263 5264 5265 5266 5267 5268 5269 5270 5271 5272 5273 5274 5275 5276 5277 5278 5279 5280 5281 5282 5283 5284 5285 5286 5287 5288 5289 5290 5291 5292 5293 5294 5295 5296 5297 5298 5299 5300 5301 5302 5303 5304 5305 5306 5307 5308 5309 5310 5311 5312 5313 5314 5315 5316 5317 5318 5319 5320 5321 5322 5323 5324 5325 5326 5327 5328 5329 5330 5331 5332 5333 5334 5335 5336 5337 5338 5339 5340 5341 5342 5343 5344 5345 5346 5347 5348 5349 5350 5351 5352 5353 5354 5355 5356 5357 5358 5359 5360 5361 5362 5363 5364 5365 5366 5367 5368 5369 5370 5371 5372 5373 5374 5375 5376 5377 5378 5379 5380 5381 5382 5383 5384 5385 5386 5387 5388 5389 5390 5391 5392 5393 5394 5395 5396 5397 5398 5399 5400 5401 5402 5403 5404 5405 5406 5407 5408 5409 5410 5411 5412 5413 5414 5415 5416 5417 5418 5419 5420 5421 5422 5423 5424 5425 5426 5427 5428 5429 5430 5431 5432 5433 5434 5435 5436 5437 5438 5439 5440 5441 5442 5443 5444 5445 5446 5447 5448 5449 5450 5451 5452 5453 5454 5455 5456 5457 5458 5459 5460 5461 5462 5463 5464 5465 5466 5467 5468 5469 5470 5471 5472 5473 5474 5475 5476 5477 5478 5479 5480 5481 5482 5483 5484 5485 5486 5487 5488 5489 5490 5491 5492 5493 5494 5495 5496 5497 5498 5499 5500 5501 5502 5503 5504 5505 5506 5507 5508 5509 5510 5511 5512 5513 5514 5515 5516 5517 5518 5519 5520 5521 5522 5523 5524 5525 5526 5527 5528 5529 5530 5531 5532 5533 5534 5535 5536 5537 5538 5539 5540 5541 5542 5543 5544 5545 5546 5547 5548 5846 5847 5848 5849 5850 5851 5852 5853 5854 5855 5856 5857 5858 5859 5860 5861 5862 5863 5864 5865 5866 5867 5868 5869 5870 5871 5872 5873 5874 5875 5876 5877 5878 5879 5880 5881 5882 5883 5884 5885 5886 5887 5888 5889 5890 5891 5892 5893 5894 5895 5896 5897 5898 5899 5900 5901 5902 5903 5904 5905 5906 5907 5908 5909 5910 5911 5912 5913 5914 5915 5916 5917 5918 5919 5920 5921 5922 5923 5924 5925 5926 5927 5928 5929 5930 5931 5932 5933 5934 5935 5936 5937 5938 5939 5940 5941 5942 5943 5944 5945 5946 5947 5948 5949 5950 5951 5952 5953 5954 5955 5956 5957 5958 5959 5960 5961 5962 5963 5964 5965 5966 5967 5968 5969 5970 5971 5972 5973 5974 5975 5976 5977 5978 5979 5980 5981 5982 5983 5984 5985 5986 5987 5988 5989 5990 5991 5992 5993 5994 5995 5996 5997 5998 5999 6000 6001 6002 6003 6004 6005 6006 6007 6008 6009 6010 6011 6012 6013 6014 6015 6016 6017 6018 6019 6020 6021 6022 6023 6024 6025 6026 6027 6028 6029 6030 6031 6032 6033 6034 6035 6036 6037 6038 6039 6040 6041 6042 6043 6044 6045 6046 6047 6048 6049 6050 6051 6052 6053 6054 6055 6056 6057 6058 6059 6060 6061 6062 6063 6064 6065 6066 6067 6068 6069 6070 6071 6072 6073 6074 6075 6076 6077 6078 6793 6912 6913 6914 6915 6916 6917 6918 6919 6920 6921 6922 6923 6924 6925 6926 6927 6928 6929 6930 6931 6932 6933 6934 6935 6936 6937 6938 6939 6940 6941 6942 6943 6944 6945 6946 6947 6948 6949 6950 6951 6952 6953 6954 6955 6956 6957 6958 6959 6960 6961 6962 6963 6964 6965 6966 6967 6968 6969 6970 6971 6972 6973 6974 6975 6976 6977 6978 6979 6980 6981 6982 6983 6984 6985 6986 6987 6988 6989 6990 6991 6992 6993 6994 6995 6996 6997 6998 6999 7000 7001 7002 7003 7004 7005 7006 7007 7008 7009 7010 7011 7012 7013 7014 7015 7016 7017 7018 7019 7020 7021 7022 7023 7024 7026 7027 7028 7029 7030 7031 7032 7033 7034 7035 7036 7037 7038 7039 7040 7041 7042 7043 7044 7045 7046 7047 7048 7049 7050 7051 7052 7053 7054 7055 7056 7057 7058 7059 7060 7061 7062 7063 7064 7065 7066 7067 7068 7069 7070 7071 7072 7073 7074 7075 7076 7077 7078 7079 7080 7081 7082 7083 7084 7085 7086 7087 7088 7089 7090 7091 7092 7093 7094 7095 7096 7097 7098 7099 7100 7101 7102 7103 7104 7105 7106 7107 7108 7109 7110 7111 7112 7113 7114 7115 7116 7117 7118 7119 7120 7121 7122 7123 7124 7125 7126 7127 7128 7129 7130 7131 7132 7133 7134 7135 7136 7137 7138 7139 7140 7141 7142 7143 7144 7145 7146 7147 7148 7149 7150 7151 7152 7153 7154 7155 7156 7157 7158 7159 7160 7161 7162 7163 7164 7165 7166 7167 7168 7169 7170 7171 7172 7173 7174 7175 7176 7177 7178 7179 7180 7181 7182 7183 7184 7185 7186 7187 7188 7189 7190 7191 7192 7193 7194 7195 7196 7197 7198 7199 7200 7201 7202 7203 7204 7205 7206 7207 7208 7209 7210 7211 7212 7213 7214 7215 7216 7928 7981 7982 7983 7984 7985 7986 7987 7988 7989 7990 7991 7992 7993 7994 7995 7996 7997 7998 7999 8000 8001 8002 8003 8004 8005 8006 8007 8008 8009 8010 8011 8012 8013 8014 8015 8016 8017 8018 8019 8020 8021 8022 8023 8024 8025 8026 8027 8028 8029 8030 8031 8032 8033 8034 8035 8036 8037 8038 8039 8040 8041 8042 8043 8044 8045 8046 8047 8048 8049 8050 8051 8052 8053 8054 8055 8056 8057 8058 8059 8060 8061 8062 8063 8064 8065 8066 8067 8068 8069 8070 8071 8072 8073 8074 8075 8076 8077 8078 8079 8080 8081 8082 8083 8084 8085 8086 8087 8088 8089 8090 8091 8092 8093 8094 8095 8096 8097 8098 8099 8100 8101 8102 8103 8502 8503 8504 8505 8506 8507 8508 8509 8510 8511 8512 8513 8514 8515 8516 8517 8518 8519 8520 8521 8522 8523 8524 8525 8526 8527 8528 8529 8530 8531 8532 8533 8534 8535 8536 8537 8538 8539 8540 8541 8542 8543 8544 8545 8546 8547 8548 8549 8550 8551 8552 8553 8554 8555 8556 8557 8558 8559 8560 8561 8562 8563 8564 8565 8566 8567 8568 8569 8570 8571 8572 8573 8574 8575 8576 8577 8578 8579 8580 8581 8582 8583 8584 8585 8586 8587 8588 8589 8590 8591 8592 8593 8594 8595 8596 8597 8598 8599 8600 8601 8602 8603 8604 8605 8606 8607 8608 8609 8610 8611 8612 8613 8614 8615 8616 8617 8618 8619 8620 8621 8622 8623 8624 8625 8626 8627 8628 8629 8630 8631 8632 8633 8634 8635 8636 8637 8638 8639 8640 8641 8642 8643 8644 8645 8646 8647 8648 8649 8650 8651 8652 8653 8654 8655 
#### SUMMARY END ####
#### SUMMARY START ####
1206 1207 1208 1209 1210 1211 1212 1213 1214 1215 1216 1217 1218 1219 1220 1221 1222 1223 1224 1225 1226 1227 1228 1229 1230 1231 1232 1233 1234 1235 1236 1237 1238 1239 1240 1241 1242 1243 1244 1245 1246 1247 1248 1249 1250 1251 1252 1253 1254 1255 1256 1257 1258 1259 1260 1261 1262 1263 1264 1265 1266 1267 1268 1269 1270 1271 1272 1273 1274 1275 1276 1277 1278 1279 1280 1281 1282 1283 1284 1285 1286 1287 1288 1289 1290 1291 1292 1293 1294 1295 1296 1297 1298 1299 1300 1301 1302 1303 1304 1305 1306 1307 1308 1309 1310 1311 1312 1313 1314 1315 1316 1317 1318 1319 1320 1321 1322 1323 1324 1325 1326 1327 1328 1329 1330 1331 1332 1333 1334 1335 1336 1337 1338 1339 1340 1341 1342 1343 1344 1345 1346 1347 1348 1349 1350 1351 1352 1353 1354 1355 1356 1357 1358 1359 1360 1361 1362 1363 1364 1365 1366 1367 1368 1369 1370 1371 1372 1373 1374 1375 1376 1377 1378 1379 1380 1381 1382 1383 1384 1385 1386 1387 1388 1389 1390 1391 1392 1393 1394 1395 1396 1397 1398 1399 1400 1401 1402 1403 1404 1405 1406 1407 1408 1409 1410 1411 1412 1413 1414 1415 1416 1417 1418 1419 1420 1421 1422 1423 1424 1425 1426 1427 1428 1429 1430 1431 1432 1433 1434 1435 1436 1437 1438 1439 1440 1441 1442 1443 1444 1445 1446 1447 1448 1449 1450 1451 1452 1453 1454 1455 1456 1457 1458 1459 1460 1461 1462 1463 1464 1465 1466 1467 1468 1469 1470 1471 1472 1473 1474 1475 1476 1477 1478 1479 1480 1481 1482 1483 1484 1485 1486 1487 1488 1489 1490 1491 1492 1493 1494 1495 1496 1497 1498 1499 1500 1501 1502 1503 1504 1505 1506 1507 1508 1509 1510 1511 1512 1513 1514 1515 1516 1517 1518 1519 1520 1521 1522 3487 3591 3592 3593 3594 3595 3596 3597 3598 3599 3608 3609 3610 3611 3612 3613 3614 3615 3616 3617 3618 3619 3620 3621 3622 3623 3624 3625 3626 3627 3628 3629 3630 3631 3632 3633 3634 3635 3636 3637 3638 3639 3640 3641 3642 3643 3644 3645 3646 3647 3648 3649 3650 3651 3652 3653 3654 3655 3656 3657 3658 3659 3660 3661 3662 3663 3664 3665 3666 3667 3668 3669 3670 3671 3672 3673 3674 3675 3676 3677 3678 3679 3680 3681 3682 3683 3684 3685 3686 3687 3688 3689 3690 3691 3692 3693 3694 3695 3696 3697 3698 3699 3700 3701 3702 3703 3704 3705 3706 3707 3708 3709 3710 3711 3712 3713 3714 3715 3716 3717 3718 3719 3720 3721 3722 3723 3724 3725 3726 3727 3728 3729 3730 3731 3732 3733 3734 3735 3736 3737 3738 3739 3740 3741 3742 3743 3744 3745 3746 3747 3748 3749 3750 3751 3752 3753 3754 3755 3756 3757 3758 3759 3760 3761 3762 3763 3764 3765 3766 3767 3768 3769 3770 3771 3772 3773 3774 3775 3776 3777 3778 3779 3780 3781 3782 3783 3784 3785 3786 3787 3788 3789 3790 3791 3792 3793 3794 3795 3796 3797 3798 3799 3800 3801 3802 3803 3804 3805 3806 3807 3808 3809 3810 3811 3812 3813 3814 3815 3816 3817 3818 3819 3820 3821 3822 3823 3824 3825 3826 3827 3828 3829 3830 3831 3832 3833 3834 3835 3836 3837 3838 3839 3840 3841 3842 5177 5178 5179 5180 5181 5182 5183 5184 5185 5186 5187 5188 5189 5190 5191 5192 5193 5194 5195 5196 5197 5198 5199 5200 5201 5202 5203 5204 5205 5206 5207 5208 5209 5210 5211 5212 5213 5214 5215 5216 5217 5218 5219 5220 5221 5222 5223 5224 5225 5226 5227 5228 5229 5230 5231 5232 5233 5234 5235 5236 5237 5238 5239 5240 5241 5242 5243 5244 5245 5246 5247 5248 5249 5250 5251 5252 5253 5254 5255 5256 5257 5258 5259 5260 5261 5262 5263 5264 5265 5266 5267 5268 5269 5270 5271 5272 5273 5274 5275 5276 5277 5278 5279 5280 5281 5282 5283 5284 5285 5286 5287 5288 5289 5290 5291 5292 5293 5294 5295 5296 5297 5298 5299 5300 5301 5302 5303 5304 5305 5306 5307 5308 5309 5310 5311 5312 5313 5314 5315 5316 5317 5318 5319 5320 5321 5322 5323 5324 5325 5326 5327 5328 5329 5330 5331 5332 5333 5334 5335 5336 5337 5338 5339 5340 5341 5342 5343 5344 5345 5346 5347 5348 5349 5350 5351 5352 5353 5354 5355 5356 5357 5358 5359 5360 5361 5362 5363 5364 5365 5366 5367 5368 5369 5370 5371 5372 5373 5374 5375 5376 5377 5378 5379 5380 5381 5382 5383 5384 5385 5386 5387 5388 5389 5390 5391 5392 5393 5394 5395 5396 5397 5398 5399 5400 5401 5402 5403 5404 5405 5406 5407 5408 5409 5410 5411 5412 5413 5414 5415 5416 5417 5418 5419 5420 5421 5422 5423 5424 5425 5426 5427 5428 5429 5430 5431 5432 5433 5434 5435 5436 5437 5438 5439 5440 5441 5442 5443 5444 5445 5446 5447 5448 5449 5450 5451 5452 5453 5454 5455 5456 5457 5458 5459 5460 5461 5462 5463 5464 5465 5466 5467 5468 5469 5470 5471 5472 5473 5474 5475 5476 5477 5478 5479 5480 5481 5482 5483 5484 5485 5486 5487 5488 5489 5490 5491 5492 5493 5494 5495 5496 5497 5498 5499 5500 5501 5502 5503 5504 5505 5506 5507 5508 5509 5510 5511 5512 5513 5514 5515 5516 5517 5518 5519 5520 5521 5522 5523 5524 5525 5526 5527 5528 5529 5530 5531 5532 5533 5534 5535 5536 5537 5538 5539 5540 5541 5542 5543 5544 5545 5546 5547 5548 
#### SUMMARY END ####
#### SUMMARY START ####
3591 3592 3593 3594 3595 3596 3597 3598 3599 3608 3609 3610 3611 3612 3613 3614 3615 3616 3617 3618 3619 3620 3621 3622 3623 3624 3625 3626 3627 3628 3629 3630 3631 3632 3633 3634 3635 3636 3637 3638 3639 3640 3641 3642 3643 3644 3645 3646 3647 3648 3649 3650 3651 3652 3653 3654 3655 3656 3657 3658 3659 3660 3661 3662 3663 3664 3665 3666 3667 3668 3669 3670 3671 3672 3673 3674 3675 3676 3677 3678 3679 3680 3681 3682 3683 3684 3685 3686 3687 3688 3689 3690 3691 3692 3693 3694 3695 3696 3697 3698 3699 3700 3701 3702 3703 3704 3705 3706 3707 3708 3709 3710 3711 3712 3713 3714 3715 3716 3717 3718 3719 3720 3721 3722 3723 3724 3725 3726 3727 3728 3729 3730 3731 3732 3733 3734 3735 3736 3737 3738 3739 3740 3741 3742 3743 3744 3745 3746 3747 3748 3749 3750 3751 3752 3753 3754 3755 3756 3757 3758 3759 3760 3761 3762 3763 3764 3765 3766 3767 3768 3769 3770 3771 3772 3773 3774 3775 3776 3777 3778 3779 3780 3781 3782 3783 3784 3785 3786 3787 3788 3789 3790 3791 3792 3793 3794 3795 3796 3797 3798 3799 3800 3801 3802 3803 3804 3805 3806 3807 3808 3809 3810 3811 3812 3813 3814 3815 3816 3817 3818 3819 3820 3821 3822 3823 3824 3825 3826 3827 3828 3829 3830 3831 3832 3833 3834 3835 3836 3837 3838 3839 3840 3841 3842 5177 5178 5179 5180 5181 5182 5183 5184 5185 5186 5187 5188 5189 5190 5191 5192 5193 5194 5195 5196 5197 5198 5199 5200 5201 5202 5203 5204 5205 5206 5207 5208 5209 5210 5211 5212 5213 5214 5215 5216 5217 5218 5219 5220 5221 5222 5223 5224 5225 5226 5227 5228 5229 5230 5231 5232 5233 5234 5235 5236 5237 5238 5239 5240 5241 5242 5243 5244 5245 5246 5247 5248 5285 5286 5287 5288 5289 5290 5291 5292 5293 5294 5295 5296 5297 5298 5299 5300 5301 5302 5303 5304 5305 5306 5307 5308 5309 5310 5311 5312 5313 5314 5315 5316 5317 5318 5319 5320 5321 5322 5323 5324 5325 5326 5327 5328 5329 5330 5331 5332 5333 5334 5335 5336 5337 5338 5339 5340 5341 5342 5343 5344 5345 5346 5347 5348 5349 5350 5351 5352 5353 5354 5355 5356 5357 5358 5359 5360 5361 5362 5363 5446 5447 5448 5449 5450 5451 5452 5453 5454 5455 5456 5457 5458 5459 5460 5461 5462 5463 5464 5465 5466 5467 5468 5469 5470 5471 5472 5473 5474 5475 5476 5477 5478 5479 5480 5481 5482 5483 5484 5485 5486 5487 5488 5489 5490 5491 5492 5493 5494 5495 5496 5497 5498 5499 5500 5501 5502 5503 5504 5505 5506 5507 5508 5509 5510 5511 5512 5513 5514 5515 5516 5517 5518 5519 5520 5521 5522 5523 5524 5525 5526 5527 5528 5529 5530 5531 5532 5533 5534 5535 5536 5537 5538 5539 5540 5541 5542 5543 5544 5545 5546 5547 5548 
#### SUMMARY END ####
