MEDYCYNA 

Nowa szansa dla chorych na raka krwi i niektóre nowotwory złośliwe

Uzdrawiająca chimera

ZBIGNIEW WOJTASIŃSKI

Miniprzeszczepy komórek krwiotwórczych są nową nadzieją w leczeniu chorób nowotworowych - szczególnie białaczek i chłoniaków. - W ten sposób udało się nam uzyskać całkowitą remisję u pięciu pacjentów z wyjątkowo trudnym do leczenia rakiem nerki z przerzutami - twierdzi prof. Shimon Slavin z Izraela, jeden z pionierów tej metody immunoterapii.

Inni specjaliści zalecają ostrożność. Przyznają jednak, że dla niektórych chorych pojawiła się nowa szansa skutecznej terapii. - Pomysł tej metody powstał w latach 60., ale żeby ocenić jej skuteczność, potrzebny jest dłuższy okres obserwacji - mówi prof. Jerzy Hołowiecki, kierownik kliniki transplantacji szpiku Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach.

Prof. Slavin przytacza przykłady: - Terapię tę po raz pierwszy zastosowaliśmy przed 14 laty u chorego na białaczkę. Żyje on do dziś. Wtedy nikt nie chciał uwierzyć, że w strzykawkach podawaliśmy mu jedynie krwinki pobrane od dawcy. Wydawało się to zbyt proste, by było możliwe - podkreśla uczony. Od 6 lat tę metodę stosuje się w Jerozolimie rutynowo. W przewlekłych białaczka szpikowych jej skuteczność sięga 80 proc., a w chłoniakach nieziarniczych - 70 proc. Gorsze rezultaty uzyskuje się jedynie w ostrych postaciach choroby. W przypadku białaczki szpikowej wyleczalność nie przekracza 20-30 proc.

Metoda ostatniej szansy

O podobnych efektach mówią polscy specjaliści, którzy od niedawna również stosują tę metodę. - W nowotworowych chorobach hematologicznych wyniki, jakie dotąd uzyskaliśmy, można ocenić jako dobre: zostali uratowani chorzy, którzy musieliby umrzeć, gdyż nie pomogły im tradycyjne metody leczenia - mówi prof. Janusz Hansz z kliniki AM w Poznaniu, gdzie zabiegom takim od stycznia tego roku poddano 23 chorych na białaczki, chłoniaki i szpiczaki. W Katowicach leczonych było ośmiu chorych, spośród których żyje sześciu. Pierwsze trzy przeszczepy wykonano także w Warszawie - w klinice hematologii i onkologii Akademii Medycznej.

Trzeba jednak pamiętać, że jest to metoda ostatniej szansy - gdy nie pomaga chirurgia, radio- i chemioterapia. - Nie jest też panaceum na wszystkie oporne na leczenie choroby nowotworowe. Na podstawie dotychczasowych prób możemy powiedzieć jedynie, że można ją stosować w niektórych chorobach hematologicznych, gdy nie ma innej możliwości leczenia - uważa prof. Hansz. Nie wiadomo też, na ile miniprzeszczepy komórek krwiotwórczych zastąpią klasyczne transplantacje szpiku kostnego lub komórek macierzystych szpiku. Dotychczasowe doświadczenia z użyciem tej metody są zbyt skromne - nawet w klinice prof. Slavina. W Europie dopiero planowane są większe badania, które mają wykazać jej skuteczność.

Shimon Slavin sądzi, że jest ona nadzieją w leczeniu schorzeń zarówno nowotworowych, jak i w zaburzeniach genetycznych układu odpornościowego, np. w anemii aplastycznej i niedokrwistości Fanconiego, w których również uzyskał ponad 80 proc. wyleczalności. A nawet w chorobach autoimmunologicznych, jak stwardnienie rozsiane czy reumatoidalne zapalenie stawów. Wcześniejsze niepowodzenia tego rodzaju immunoterapii powodowane były tym, że do miniprzeszczepów wykorzystywano leukocyty pobrane od chorego. To był błąd. Nie można leczyć komórkami odpornościowymi, które przecież "zdradziły" już pacjenta.

Dać nadzieję

W miniprzeszczepach używa się wyłącznie komórek macierzystych układu krwiotwórczego oraz dojrzałych limfocytów dawcy o podobnej zgodności tkankowej. Metoda ta jest zatem podobna do tradycyjnego przeszczepu szpiku kostnego (lub komórek krwiotwórczych), jaki wykonywany jest od wielu lat. Różni się głównie tym, że szpik chorego nie jest od razu niszczony (chemioterapią i napromieniowaniem), lecz stopniowo - w ciągu kilku miesięcy - zastępowany komórkami z krwi dawcy. W tym czasie jego limfocyty mają zniszczyć komórki nowotworowe i odtworzyć układ krwiotwórczy.

Taka metoda jest mniej toksyczna, zmniejsza też podatność na infekcje - szczególnie niebezpieczne w początkowym etapie zabiegu. Grozi jedynie  reakcją "przeszczep przeciwko gospodarzowi", gdy komórki dawcy zaczynają atakować organizm ich biorcy. Przez pewien czas w jego organizmie utrzymuje się tzw. chimeryzm hemopoetyczny - współistnienie dwóch układów krwiotwórczych. Dlatego największą trudnością tej metody jest maksymalne zwiększenie dawki limfocytów dawcy, przy jednoczesnym zminimalizowaniu ryzyka tej niekorzystnej reakcji. 

- Ważne jest też, że stwarza ona szansę leczenia chorych dotąd niekwalifikujących się do klasycznej transplantacji szpiku od dawcy - twierdzi prof. Wiesław W. Jędrzejczak z kliniki hematologii i onkologii warszawskiej AM. Do takich pacjentów zaliczane są osoby z niewydolnością serca, płuc, nerek, wątroby, powyżej 50. roku życia, gdyż są znacznie bardziej narażone na powikłania grożące śmiercią. W Polsce jest to szansa jedynie dla chorych  mogących znaleźć dawcę komórek - najlepiej wśród najbliższych krewnych. Koszty przekraczają 100 tys. zł.

24 miliony zł na przesiewowe badania onkologiczne

Ministerstwo Zdrowia uruchomiło w tym roku cztery programy wczesnego wykrywania nowotworów piersi, szyjki macicy, jelita grubego i prostaty. Przeznaczyło na nie prawie 19 milionów złotych. Uczestniczące w programach kasy chorych dołożyły jeszcze na ten cel dalsze 5 milionów złotych. Według szacunków koordynatorów programów, badaniami przesiewowymi zostanie objętych 415 tysięcy osób.

Onkolodzy zwracają uwagę na znaczenie skriningu - czyli badań, którym poddają się osoby, u których nie występują żadne niepokojące objawy choroby. - Niestety, w Polsce ciągle jeszcze nie ma zwyczaju poddawania się takim badaniom - ocenia prof. Marek Nowacki, szef Centrum Onkologii.

Lekarzy niepokoi szczególnie wysoka dynamika wzrostu zachorowań na nowotwory jelita grubego. Zapada na nie 10,5 tysiąca osób rocznie, a 7,5 tysiąca - umiera. Wykrywane stany rakowe są w Polsce dwukrotnie bardziej zaawansowane (a więc dające mniejsze szanse na wyleczenie) niż na zachodzie Europy i w USA. - Rak jelita grubego to wśród chorób nowotworowych drugi zabójca - alarmują onkolodzy. Ryzyko zachorowania wzrasta po 50 roku życia. Dlatego każdy powinien poddać się między 50 a 65 rokiem życia kolonoskopii. W ramach programu badań przesiewowych lekarze pierwszego kontaktu będą mieć prawo do wystawiania skierowań na takie badanie.

Trzy pozostałe programy będą realizowane w ten sposób, że samorządy terytorialne lub placówki zdrowotne będą wysyłać zaproszenia do wybranych osób (z grup wiekowych szczególnie zagrożonych poszczególnymi nowotworami). Przedstawiciele ministerstwa i lekarze przyznają, że potrzeby są dużo większe. Ale na objęcie większej grupy osób potrzebne byłyby i większe pieniądze (których nie ma) i większa liczba ośrodków. - Od czegoś trzeba zacząć. To jest program skierowany do ludzi potencjalnie zdrowych. Jeśli ktoś zaobserwuje u siebie jakieś niepokojące objawy, bez żadnego skierowania powinien udać się do onkologa - przypomina prof. Nowacki.

W Polsce na choroby nowotworowe zapada rocznie 110 tysięcy osób. 75 tysięcy umiera. Realizacja programów wczesnego wykrywania raka może uratować - według szacunków onkologów - 10 tysięcy osób.	SOL






#### SUMMARIES ####
#### SUMMARY START ####
123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 247 248 249 250 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318 319 320 321 322 323 324 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 373 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385 386 387 388 389 390 391 392 393 394 395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411 412 413 414 415 416 417 418 419 420 421 466 469 470 471 472 473 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489 490 491 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505 506 642 643 644 645 646 647 648 649 650 651 652 653 654 655 656 657 658 659 660 661 662 663 664 665 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687 688 689 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702 703 704 705 706 707 708 709 822 1153 1154 1155 1156 1157 1158 1159 1160 1161 1162 1163 1164 1165 1166 1177 1178 1179 1180 1181 1182 1183 1184 1185 1186 1187 1188 1189 1190 1191 1192 1193 1194 1195 1196 1197 1198 1199 1200 1201 1202 1203 1204 1205 1206 1207 1208 1209 1210 1211 1212 1213 1214 1215 1216 1217 1218 1219 1220 1221 1222 1223 1224 1225 1226 1227 1228 1229 1230 1231 1232 1233 1234 1235 1236 1237 1238 1239 1240 1241 1242 1243 1244 1245 1246 1247 1248 1249 1250 1251 1252 1253 1254 1255 1256 1257 1258 1259 1260 1261 1262 1263 1264 1265 1266 1267 1268 1269 1270 1271 1272 1273 1274 1275 1276 1277 1278 1279 1280 1281 1282 1283 1284 1285 1286 1451 1452 1453 1454 1455 1456 1457 1458 1459 1460 1461 1462 1463 1464 1465 1466 1467 1468 1469 1470 1471 1472 1473 1474 1475 1476 1477 1478 1479 1480 1481 1482 1483 1484 1485 1486 1487 1488 1489 1490 1491 1492 1493 1494 1495 1496 1497 1544 1545 2080 2081 2082 2083 2084 2085 2086 2094 2095 2096 2097 2098 2099 2100 2101 2102 2103 2104 2105 2106 2107 2108 2109 2110 2111 2112 2113 2114 2115 2116 2117 2118 2119 2120 2121 2122 2123 2124 2125 2126 2127 2128 2129 2130 2131 2132 2133 2134 2135 2136 2137 2138 2139 2140 2141 2142 2143 2144 2145 2146 2147 2148 2149 2150 2151 2152 2153 2154 2155 2156 2157 2158 2159 2160 2161 2162 2163 2164 2165 2166 2167 2168 2169 2170 2171 2172 2173 2174 2175 2176 2177 2178 2179 2180 2181 2182 2183 2184 2185 2186 2187 2188 2189 2190 2779 2780 2781 2782 2783 2784 2785 2786 2787 2788 2789 2790 2791 2792 2793 2794 2795 2796 2797 2798 2799 2800 2801 2802 2803 2804 2805 2806 2807 2808 2809 2810 2811 2812 2813 2814 2815 2816 2817 2818 2819 2820 2821 2822 2823 2824 2825 2826 2827 2828 2829 2830 2831 2832 2833 2834 2835 2836 2837 2838 2839 2840 2849 2850 2851 2852 2853 2854 2855 2856 2857 2858 2859 2860 2861 2867 2868 2869 2870 2871 2872 2873 2874 2875 2876 2877 2878 2879 2880 2881 2882 2883 2884 2885 2886 2887 2888 2889 2890 2891 2892 2893 2894 2895 2896 2897 2898 2899 2900 2901 2902 2903 2904 2905 2906 2907 2908 2909 2910 2911 2912 2913 2914 2915 2916 2917 2918 2919 3032 3033 3392 3393 3394 3395 3396 3397 3398 3399 3400 3401 3402 3403 3404 3405 3406 3407 3408 3409 3410 3411 3412 3413 3414 3415 3416 3417 3418 3419 3420 3421 3422 3423 3434 3435 3436 3437 3438 3439 3440 3441 3442 3443 3444 3445 3446 3447 3448 3449 3450 3451 3452 3453 3454 3455 3456 3457 3458 3459 3460 3461 3462 3463 3464 3465 3466 3467 3468 3469 3470 3471 3472 3473 3474 3475 3476 3477 3478 3479 3480 3481 3482 3483 3484 3485 3486 3487 3488 3489 3490 3491 3492 3493 3494 3495 3496 3497 3498 3499 3500 3501 3502 3503 3504 3505 3506 3507 3508 3509 3541 3542 3543 3544 3545 3546 3547 3548 3549 3550 3551 3552 3553 3554 3555 3556 3557 3564 3565 3566 3567 3568 3569 3570 3571 3572 3573 3574 3575 3576 3577 3578 3579 3580 3581 3582 3583 3584 3585 3586 3587 3588 3589 3590 3591 3592 3593 3594 3595 3596 3597 3598 3599 3600 3601 3602 3603 3604 3605 3606 3607 3608 3609 3610 3611 3612 3613 3614 3679 3680 3681 3682 3683 3684 3685 3686 3687 3688 3689 3690 3699 3700 3701 3702 3703 3704 3705 3706 3707 3708 3709 3710 3711 3712 3713 3714 3715 3716 3717 3718 3719 3720 3721 3722 3723 3724 3725 3726 3727 3728 3729 3730 3731 3732 3733 3734 3735 3736 3737 3738 3739 3740 3741 3742 3743 3744 3745 3746 3783 3784 3785 3786 3787 3788 3789 3790 3791 3792 3793 3794 3795 3796 3797 3798 3826 3827 3828 3829 3830 3831 3832 3833 3834 3835 3836 3837 3838 3839 3840 3841 3842 3843 3844 3845 3846 3847 3848 3849 3850 3851 3852 3853 3854 3855 3856 3857 3858 3859 3860 3861 3862 3959 3960 3961 3962 3963 3964 3965 3966 3967 3968 3969 3970 3971 3972 3973 3974 3975 3976 3977 3978 3979 3980 3981 3982 3983 3984 3985 3986 3987 3988 3989 3990 3991 3992 3993 3994 3995 3996 3997 3998 3999 4000 4001 4002 4007 4008 4009 4010 4011 4012 4013 4014 4015 4016 4017 4018 4019 4020 4021 4022 4023 4024 4025 4026 4027 4085 4086 4087 4088 4089 4090 4091 4092 4093 4094 4095 4096 4097 4098 4099 4100 4102 4103 4104 4105 4106 4107 4108 4109 4110 4111 4112 4113 4114 4115 4116 4117 4118 4119 4120 4121 4122 4123 4124 4125 4126 4127 4128 4129 4130 4131 4132 4133 4134 4135 4136 4137 4138 4139 4140 4141 4142 4143 4144 4203 4204 5093 5094 5095 5096 5097 5098 5099 5100 5101 5102 5103 5104 5105 5106 5107 5108 5109 5110 5111 5112 5113 5114 5115 5116 5117 5118 5119 5120 5121 5122 5123 5124 5125 5126 5127 5128 5129 5130 5131 5132 5133 5134 5135 5136 5137 5145 5146 5147 5148 5149 5150 5151 5152 5153 5154 5155 5156 5157 5158 5159 5160 5161 5162 5163 5164 5165 5166 5167 5168 5169 5170 5171 5172 5173 5174 5175 5176 5177 5178 5179 5180 5181 5182 5183 5184 5185 5186 5187 5188 5189 5190 5191 5192 5193 5194 5195 5196 5197 5198 5199 5200 5201 5202 5203 5204 5205 5206 5207 5208 5209 5210 5211 5212 5213 5214 5215 5216 5217 5218 5219 5220 5221 5222 5223 5224 5225 5226 5227 5228 5229 5230 5231 5232 5233 5234 5235 5421 5422 5423 5424 5425 5426 5427 5428 5429 5430 5431 5432 5433 5434 5435 5436 5437 5438 5439 5440 5441 5442 5443 5444 5445 5446 5447 5448 5449 5450 5451 5452 5453 5454 5455 5456 5457 5458 5459 5460 5461 5462 5463 5464 5465 5466 5467 5468 5469 5470 5471 5472 5473 5474 5475 5476 5477 5478 5479 5482 5483 5484 5485 5486 5487 5488 5489 5490 5491 5492 5493 5494 5495 5496 5497 5498 5499 5500 5501 5502 5503 5504 5505 5506 5507 5508 5509 5510 5511 5512 5513 5514 5515 5516 5517 5518 5519 5520 5521 5522 5523 5524 5525 5526 5527 5528 5627 5628 6655 6656 6657 6658 6659 6660 6661 6662 6663 6664 6665 6666 6667 6668 6669 6670 6671 6672 6673 6674 6675 6676 6677 6678 6679 6680 6681 6682 6683 6684 6685 6686 6687 6688 6689 6690 6691 6692 6693 6694 6695 6696 6697 6698 6699 6700 6701 6702 7047 7048 7049 7050 7051 7052 7053 7054 7055 7056 7057 7058 7059 7060 7061 7062 7063 7064 7065 7066 7067 7068 7069 7070 7071 7072 7073 7074 7075 7076 7077 7078 7079 7080 7081 7082 7083 7084 7085 7086 7087 7088 7089 7090 7091 7092 7093 7094 7095 7096 7097 7098 7099 7100 7101 7102 7103 7104 7105 7106 7107 7108 7109 7110 7111 
#### SUMMARY END ####
#### SUMMARY START ####
123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 247 248 1153 1154 1155 1156 1157 1158 1159 1160 1161 1162 1163 1164 1165 1166 1177 1178 1179 1180 1181 1182 1183 1184 1185 1186 1187 1188 1189 1190 1191 1192 1193 1194 1195 1196 1197 1198 1199 1200 1201 1202 1203 1204 1205 1206 1207 1208 1209 1210 1211 1212 1213 1214 1215 1216 1217 1218 1219 1220 1221 1222 1223 1224 1225 1226 1227 1228 1229 1230 1231 1232 1233 1234 1235 1236 1237 1238 1239 1240 1241 1242 1453 1454 1455 1456 1457 1458 1459 1460 1461 1462 1463 1464 1465 1466 1467 1468 1469 1470 1471 1472 1473 1474 1475 1476 1477 1478 1479 1480 1481 1482 1483 1484 1485 1486 1487 1488 1489 1490 1491 1492 1493 1494 1495 1496 1497 1544 1545 2107 2108 2109 2110 2111 2112 2113 2114 2115 2116 2117 2118 2119 2120 2121 2122 2123 2124 2125 2126 2127 2128 2129 2130 2131 2132 2133 2134 2135 2136 2137 2138 2139 2140 2141 2142 2143 2144 2145 2146 2147 2148 2149 2150 2151 2152 2153 2154 2155 2156 2157 2158 2159 2160 2161 2162 2163 2164 2165 2166 2167 2168 2169 2170 2171 2172 2173 2174 2175 2176 2177 2178 2179 2180 2181 2182 2183 2184 2185 2186 2187 2188 2189 2190 3394 3395 3396 3397 3398 3399 3400 3401 3402 3403 3404 3405 3406 3407 3408 3409 3410 3411 3412 3413 3414 3415 3416 3417 3418 3419 3420 3421 3422 3423 3434 3435 3436 3437 3438 3439 3440 3441 3442 3443 3444 3445 3446 3447 3448 3449 3450 3451 3452 3453 3454 3455 3478 3479 3480 3481 3482 3494 3495 3496 3497 3498 3499 3500 3501 3502 3503 3504 3505 3506 3507 3508 3509 3541 3542 3543 3544 3545 3546 3547 3548 3549 3553 3554 3555 3556 3557 3564 3565 3566 3567 3568 3569 3570 3571 3572 3573 3574 3575 3576 3577 3578 3579 3580 3581 3582 3583 3584 3585 3586 3587 3588 3589 3590 3591 3592 3593 3594 3595 3596 3597 3598 3599 3600 3601 3602 3603 3604 3605 3606 3607 3608 3609 3610 3611 3612 3613 3614 3679 3680 3681 3682 3683 3684 3685 3686 3687 3688 3689 3690 3699 3700 3701 3702 3703 3704 3705 3706 3707 3708 3709 3710 3711 3712 3713 3714 3715 3716 3717 3718 3719 3720 3721 3722 3723 3724 3725 3726 3727 3728 3729 3730 3731 3732 3733 3734 3735 3736 3737 3738 3739 3740 3741 3742 3743 3744 3745 3746 3783 3784 3785 3786 3787 3788 3789 3790 3791 3792 3793 3794 3795 3796 3797 3798 3826 3827 3828 3829 3830 3831 3832 3833 3834 3835 3836 3837 3838 3839 3840 3841 3842 3843 3844 3845 3846 3847 3848 3849 3850 3851 3852 3853 3854 3855 3856 3857 3858 3859 3860 3861 3862 3959 3960 3961 3962 3963 3964 3965 3966 3967 3968 3969 3970 3971 3972 3973 3974 3975 3976 3977 3978 3979 3980 3981 3982 3983 3984 3985 3986 3987 3988 3989 3990 4085 4086 5093 5094 5095 5096 5097 5098 5099 5100 5101 5102 5103 5104 5105 5106 5107 5108 5109 5110 5111 5112 5113 5114 5115 5116 5117 5118 5119 5120 5121 5122 5123 5124 5125 5126 5127 5128 5129 5130 5131 5132 5133 5134 5135 5136 5137 5145 5146 5147 5148 5149 5150 5151 5152 5153 5154 5155 5156 5157 5158 5159 5160 5161 5162 5163 5164 5165 5166 5167 5168 5169 5170 5171 5172 5173 5174 5175 5176 5177 5178 5179 5180 5181 5182 5183 5184 5185 5186 5187 5188 5189 5190 5191 5192 5193 5194 5195 5196 5197 5198 5199 5200 5201 5202 5203 5204 5205 5206 5207 5208 5209 5210 5211 5212 5213 5214 5215 5216 5217 5218 5219 5220 5221 5222 5223 5224 5225 5226 5227 5228 5229 5230 5231 5232 5233 5234 5235 5421 5422 5423 5424 5425 5426 5427 5428 5429 5430 5431 5432 5433 5434 5435 5436 5437 5438 5439 5440 5441 5442 5443 5444 5445 5446 5447 5448 5449 5450 5451 5452 5453 5454 5455 5456 5457 5458 5459 5460 5461 5462 5463 5464 5465 5466 5467 5468 5469 5470 5471 5472 5473 5474 5475 5476 5477 5478 5479 
#### SUMMARY END ####
#### SUMMARY START ####
123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 247 248 1153 1154 1155 1156 1157 1158 1159 1160 1161 1162 1163 1164 1165 1166 1177 1178 1179 1180 1181 1182 1183 1184 1185 1186 1187 1188 1189 1190 1191 1192 1193 1194 1195 1196 1197 1198 1199 1200 1201 1202 1203 1204 1205 1206 1207 1208 1209 1210 1211 1212 1213 1214 1215 1216 1217 1218 1219 1220 1221 1222 1223 1224 1225 1226 1227 1228 1229 1230 1231 1232 1233 1234 1235 1236 1237 1238 1239 1240 1241 1242 3394 3395 3396 3397 3398 3399 3400 3401 3402 3403 3404 3405 3406 3407 3408 3409 3410 3411 3412 3413 3414 3415 3416 3417 3418 3419 3420 3421 3422 3423 3434 3435 3436 3437 3438 3439 3440 3441 3442 3443 3444 3445 3446 3447 3448 3449 3450 3451 3452 3453 3454 3455 3478 3479 3480 3481 3482 3494 3495 3496 3497 3498 3499 3500 3501 3502 3503 3504 3505 3506 3507 3508 3509 3541 3542 3543 3544 3545 3546 3547 3548 3549 3553 3554 3555 3556 3557 3564 3565 3566 3567 3568 3569 3570 3571 3572 3573 3574 3575 3576 3577 3578 3579 3580 3581 3582 3583 3584 3585 3586 3587 3588 3589 3590 3591 3592 3593 3594 3595 3596 3597 3598 3599 3600 3601 3602 3603 3604 3605 3606 3607 3608 3609 3610 3611 3612 3613 3614 3679 3680 3707 3708 3709 3710 3711 3712 3713 3714 3715 3716 3717 3718 3719 3720 3721 3722 3723 3724 3725 3726 3727 3728 3729 3738 3739 3740 3741 3742 3743 3744 3745 3746 3783 3784 3785 3786 3787 3788 3789 3790 3791 3792 3793 3794 3795 3796 3797 3798 3826 3827 3828 3829 3830 3831 3832 3833 3834 3835 3836 3837 3838 3839 3840 3841 3842 3843 3844 3845 3846 3847 3848 3856 3857 3858 3859 3860 3861 3862 3959 3960 3961 3962 3963 3964 3965 3966 3967 3968 3969 3970 3971 3972 3973 3974 3975 3976 3977 3978 3979 3980 3981 3982 3983 3984 3985 3986 3987 3988 3989 3990 4085 4086 
#### SUMMARY END ####
